周超，黃剛，張?bào)K，曹文鋒，屈新輝，謝旭芳，張昆南

(江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006)

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS），是指在患者發(fā)病過(guò)程中，主要呈現(xiàn)出脫髓鞘病變特點(diǎn)的人體神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病，是在環(huán)境因素以及遺傳因素共同作用下發(fā)生的病變。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)界關(guān)于MS病發(fā)原理仍未能形成統(tǒng)一的意見(jiàn)，但根據(jù)現(xiàn)有的結(jié)論，患者自身的免疫導(dǎo)介，在該類疾病的病發(fā)、發(fā)展有著直接的影響。因此，當(dāng)前MS病治療多通過(guò)調(diào)節(jié)人體免疫導(dǎo)介的方式進(jìn)行。而在急性發(fā)作期間，在臨床上首選大劑量甲波尼龍沖擊方式進(jìn)行治療，其次是血漿置換或者丙種球蛋白兩種治療方式。在MS治療方式中，國(guó)際醫(yī)學(xué)界采用的治療藥物，一般為糖皮質(zhì)激素沖擊。在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很多處于急性期的MS患者，雖然采用了糖皮質(zhì)沖擊的方式進(jìn)行治療，卻未能取得預(yù)期療效。那么，能否在MS病發(fā)早期，采取血漿置換的治療方式進(jìn)行治療呢？因此，本文對(duì)血漿置換以及糖皮質(zhì)激素沖擊對(duì)治療MS患者治療成效進(jìn)行了系統(tǒng)的對(duì)比，從而更好的指導(dǎo)MS病的臨床治療。

1　資料與方法

1.1臨床資料 2012年9月-2016年1月，我院收治的符合2010年中國(guó)MS診斷和治療專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且給予激素沖擊治療5d（甲強(qiáng)龍靜脈滴注1.0g×5d）后，EDSS評(píng)分改善<0.5的復(fù)發(fā)緩解型MS患者共有28例，這當(dāng)中的女性患者共有22例，而男性患者僅有6例，患者年齡層次在16-66歲范圍內(nèi)，平均病齡為1.3年。EDSS系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果為：1-3分共有7例，3-6分共有17例，6-10分共有4例。而具有以下癥狀的患者則需排除：⑴患者患有心肝腎、免疫系統(tǒng)疾病等伴發(fā)病的患者；⑵有血漿置換禁忌或者激素治療禁忌的患者；⑶在治療中病亡的患者；⑷治療過(guò)程中，有不良反應(yīng)出現(xiàn)且主治醫(yī)師診斷不能繼續(xù)服藥的患者。有這些情況存在的患者，不可作為療效記分系統(tǒng)，但對(duì)藥物安全性評(píng)價(jià)有一定影響。

本研究采用隨機(jī)、平行對(duì)照的臨床研究方案設(shè)計(jì)。對(duì)照組和觀察組按照1：1的原則進(jìn)行配對(duì)將28例患者隨機(jī)分為觀察組 （14例）和對(duì)照組（14例）。兩組患者在接受治療前后的EDSS屏風(fēng)有一定差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P>0.05）。通過(guò)對(duì)比可以看出，兩組患者群體在接受治療前的患病情況較為相較，詳情見(jiàn)表1。

表1　觀察組與對(duì)照組患者治療前EDSS評(píng)分

1.2治療方法 患者群體在入院治療后，首要的是對(duì)患者群體通過(guò)護(hù)胃、康復(fù)理療、鈣劑以及營(yíng)養(yǎng)劑等治療方式進(jìn)行治療，同時(shí)：1.對(duì)對(duì)照組患者靜脈注射1000mg/d的甲潑尼松龍，并持續(xù)注射5d，之后每3d便注射量減半，在注射量減少到大約30mg/d（大約17d），就改服用甲強(qiáng)龍片，并每3d減少用量，直到減少到5mg/d后停止服用。2、對(duì)觀察組患者靜脈注射1000mg/d的甲潑尼松龍激素，其用量和減量同對(duì)照組基本相同；并在連續(xù)注射5d，改用血漿置換等方式，對(duì)患者群體進(jìn)行治療，并在治療中采用費(fèi)森尤斯血漿濾過(guò)器(P1asma FluxPSU 1S/2S)，血漿濃度大約為4%-5%，白蛋白含量為80-100mg，在治療過(guò)程中需要進(jìn)行四次血漿置換。1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ⑴治療效率：對(duì)患者進(jìn)行17d的激素治療，并在Kurtzke神經(jīng)功能障礙量表（EDSS）的作用下，對(duì)兩組患者的治療成效進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)評(píng)分減少≥2.0，治療成效極為顯著；而減少0.5-1.5分表明治療方式有一定效用。下降<0.5分，表明治療方式無(wú)顯著成效。治療方式有效率計(jì)算方式為：有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%；⑵兩組患者在17d激素治療時(shí)的EDSS評(píng)分狀況；⑶經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療后的功能障礙表評(píng)分狀況以及患者病癥復(fù)發(fā)狀況；⑷安全性評(píng)價(jià)：對(duì)治療過(guò)程中，患者群體出現(xiàn)的不良反應(yīng)數(shù)量、程度等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件處理，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；率的比較采用長(zhǎng)方檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1治療效率 兩組患者在接受17d激素治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者中有4例病癥明顯減輕，9例患者治療效果較好，只有1例患者治療無(wú)效；而對(duì)照組患者群體中，治療有效有7例，無(wú)效有6例，只有1患者病癥明顯好轉(zhuǎn)。兩相對(duì)比，觀察組的有效治療率大約是92.9%，而對(duì)照組的有效治療率只有57.1%。兩組患者群體治療成效的對(duì)比發(fā)現(xiàn)有較大差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著，且觀察組患者的治療效果，相較于對(duì)照組患者成效更為顯著，參見(jiàn)表2。

表2　兩組多發(fā)性硬化患者激素沖擊治療第17d治療效果比較

2.2對(duì)治療前后的兩組患者EDSS得分的對(duì)比 患者在接受17d的治療后。對(duì)兩組患者評(píng)分的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，患者在治療前后評(píng)分都有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；颊咴诮邮苤委熀螅^察組的EDSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著，如表3。

表3　兩組患者EDSS評(píng)分比較多發(fā)性硬化患者治療效果比較

2.3評(píng)分降低頻率同對(duì)照組間有較為顯著的差異。同時(shí)，兩組患者群體在經(jīng)過(guò)3個(gè)治療后，觀察組1人次復(fù)發(fā)，對(duì)照組有2例次復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示無(wú)差異，詳情參見(jiàn)表4。

表4　兩組患者治療3個(gè)月后EDSS評(píng)分及復(fù)發(fā)次數(shù)比較

2.4對(duì)照組患者和觀察組患者在治療過(guò)程中不良反應(yīng)情況的對(duì)比 在治療過(guò)程中，兩組患者未出現(xiàn)突出不良反應(yīng)。在對(duì)照組的患者群體中，有低血壓反應(yīng)的患者1例，而觀察組患者中，有1例患者出現(xiàn)輕微過(guò)敏，2例患者有輕微低血壓反應(yīng)。兩組患者群體相比，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.25，P>0.05）。

3　討論

MS是以CNS脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的人體免疫性疾病。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界關(guān)于該類疾病的治療，尚未有治根的方法，但現(xiàn)有的研究結(jié)論和臨床經(jīng)驗(yàn)指出，糖皮質(zhì)激素能夠起到修復(fù)腦血屏障，同時(shí)也能在相當(dāng)程度上延緩急性期MS病發(fā)以及MS發(fā)作期程的作用。此外，臨床經(jīng)驗(yàn)指出，激素沖擊治療對(duì)治療MS疾病效果不佳，因此可以通過(guò)其他治療方式，來(lái)提升并改進(jìn)治療效果，比如血漿置換治療方式，成效較為顯著，因此被大量用于神經(jīng)免疫性疾病。

通過(guò)血漿置換方式，將全血分離為細(xì)胞組織和血漿，并用健康人血蛋白，置換患者血漿，從而去除患者血漿中的抗體、毒物、免疫復(fù)合物等引發(fā)病變的分子，這也是血漿置換治療這種疾病的原理。在患者的臨床治療過(guò)程中，每次需要置換的血漿量大約為1.5-2L，并通過(guò)去除血漿蛋白來(lái)補(bǔ)充人體所需的蛋白、免疫蛋白，并降低人體細(xì)胞因素60%的濃度[2]，因此PE被廣泛用于各類不同的神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病。經(jīng)過(guò)研究可以看出，MS疾病患者可通過(guò)PE來(lái)有效控制CD4/CD8以及CD20的提升。通過(guò)TPE置換50%~60%的全血，可以清除患者原有血漿中65%的致病因子；而原血95%的血漿，需要三次置換才能有效去除。Berger等通過(guò)多次試驗(yàn)指出，可通過(guò)孤立綜合征患者血清中的抗髓磷脂抗體，來(lái)實(shí)現(xiàn)MS疾病的確診，并證明體液因子是MS病發(fā)主要機(jī)制。通過(guò)PE清除患者體能抗體，從而有效改善患者M(jìn)S病癥。Llufriu[4]等專家對(duì)1995年1月-2007年7月血漿置換的41名患者治療成效進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)PE治療方式，能夠?qū)S疾病治療成效提升到63%，通過(guò)多因素研究方式可以看出，初期 PE[OR6.29，95%CI（1.28，53.69）]治療，在6月份治療中相關(guān)性較為顯著，表明PE能夠有效保證MS疾病的治療成效[4-6]。其他的免疫抑制劑，比如人免疫球蛋白，學(xué)者屈新輝認(rèn)為對(duì)于多發(fā)性硬化患者也有療效，但聯(lián)合激素使用獲益不明確。

目前研究認(rèn)為血漿置換相對(duì)安全，但仍然存在一些并發(fā)癥。比如過(guò)敏、低鈣血癥、發(fā)熱等主要并發(fā)癥，一定條件下還會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性休克、慢性感染、肺水腫、血栓、出血等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。如果有并發(fā)癥出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采用鈣劑、阿托品、激素等方式進(jìn)行治療，嚴(yán)重情況下應(yīng)當(dāng)及時(shí)終止患者的血漿置換治療。Mokrzycki等通過(guò)對(duì)50名患者699次PE治療中發(fā)現(xiàn)，有9.7%出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，且基本為低血壓、蕁麻疹、腿部抽筋等較為簡(jiǎn)單的并發(fā)癥，只有1%的出血、血栓等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

在本次研究過(guò)程中，對(duì)急性期的MS疾病患者采用激素沖擊治療 （甲強(qiáng)龍靜脈滴注1.0g×5d）后行EDSS評(píng)分改善<0.5患者。通過(guò)EDSS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)激素治療以及血漿置換治療成效進(jìn)行了對(duì)比。通過(guò)對(duì)比可以看出，在MS疾病的急性發(fā)作期，經(jīng)過(guò)5d激素治療后，患者的EDSS評(píng)分并無(wú)明顯變動(dòng)。加用血漿置換治療的觀察組較對(duì)照組具有更好的治療的效果。但血漿置換的治療方式，無(wú)法有效改善患者自身的免疫功能紊亂的情況，一旦患者再次有類似因子出現(xiàn)，將造成病情復(fù)發(fā)的結(jié)果[6]。而遠(yuǎn)期療效觀察上，相關(guān)研究指出[9，10]，對(duì) 12 個(gè)月內(nèi)的EDSS評(píng)分變化情況以及改善狀況進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果表明PE對(duì)照組無(wú)顯著差異呈現(xiàn)。同時(shí)，筆者對(duì)24月內(nèi)治療失敗率進(jìn)行了對(duì)比，也未呈現(xiàn)出顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此可以看出，當(dāng)前的研究無(wú)法證明PE對(duì)MS疾病的長(zhǎng)期治療有成效。筆者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的研究，也得出類似結(jié)果，但本次研究采取的樣本數(shù)據(jù)較少，還應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本數(shù)量，使結(jié)論更加具有說(shuō)服力。