饒曉兵，李春紅

(南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，南昌 330021)

為了提升我院門診處方合格率，進(jìn)一步提高處方質(zhì)量，我院引入PDCA管理理念，以促進(jìn)臨床合理用藥。PDCA循環(huán)方法是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，即包括計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）4個(gè)階段，以確保藥學(xué)服務(wù)的安全性和藥物治療的有效性，降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[1，2]。PDCA循環(huán)法是通過(guò)分析問(wèn)題，尋求解決方案，循序漸進(jìn)，螺旋上升，實(shí)現(xiàn)工作的持續(xù)改進(jìn)[3，4]。我院將PDCA循環(huán)管理體系運(yùn)用于處方管理工作中，有效提高了處方合格率，取得了較好的實(shí)施效果。

1　資料與方法

1.1資料 資料來(lái)源于我院的2016年6-10月我院共7200張?zhí)幏皆u(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，由專職藥師根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 (試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015年版）》《新編藥物學(xué)》、藥品說(shuō)明書等資料進(jìn)行判定處方是否合格，統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行月評(píng)。

1.2方法 針對(duì)門診處方出現(xiàn)不合理問(wèn)題，開展第一輪PDCA循環(huán)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。次月PDCA循環(huán)后進(jìn)行分析，找出為未得到改善的地方，進(jìn)行第二輪PDCA循環(huán)。再次進(jìn)行評(píng)估實(shí)施成效，通過(guò)比較PDCA循環(huán)開展之前 (2016年6月)和兩輪PDCA循環(huán)之后(2016年8月和10月)的處方點(diǎn)評(píng)分析報(bào)告，以研究PDCA循環(huán)在提升門診處方合格率的作用。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)2016年6月份、8月份、10月份門診不合格處方統(tǒng)計(jì)、分析，對(duì)計(jì)數(shù)變量進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，分析組之間的差異性，其中P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1PDCA循環(huán)

2.1.1計(jì)劃階段 分析門診處方的現(xiàn)狀，找出不合格處方存在的主要問(wèn)題，并分析其中主要原因。對(duì)2016年6月前（包括6月份）不合格處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，排名靠前類型主要有：⑴聯(lián)合用藥不適宜；⑵藥品用法用量不適宜；⑶未按規(guī)定開具抗菌藥物。這些不合格處方主要分布在普外科、急診科、皮膚科、骨科等。分析其中原因主要有：⑴部分醫(yī)師執(zhí)業(yè)態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn)；⑵行政干預(yù)督導(dǎo)不到位；⑶對(duì)醫(yī)師教育培訓(xùn)不足。

2.1.2執(zhí)行階段 主要干預(yù)措施及實(shí)施情況：⑴持續(xù)開展有針對(duì)性的培訓(xùn)，如處方集、新編藥物學(xué)、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等專項(xiàng)學(xué)習(xí)，對(duì)屢次出現(xiàn)的問(wèn)題開展專項(xiàng)討論等；⑵加強(qiáng)門診處方審核和處方點(diǎn)評(píng)工作。

2.1.3檢查階段 在落實(shí)完成計(jì)劃的改進(jìn)措施后，跟蹤各項(xiàng)實(shí)施改進(jìn)措施，剖析實(shí)施效果。

2.1.4處理階段 對(duì)門診處方中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和再評(píng)價(jià)，提出新的有針對(duì)性的改進(jìn)方法并予實(shí)施，并投入下一個(gè)循環(huán)。第二階段的循環(huán)是在第一階段的循環(huán)的基礎(chǔ)上，對(duì)干預(yù)措施的進(jìn)一步強(qiáng)化落實(shí)。

2.2PDCA循環(huán)在提升門診處方合格率的實(shí)施結(jié)果

2.2.1PDCA循環(huán)前后門診處方合格率比較 經(jīng)過(guò)兩輪PCDA循環(huán)后，門診處方合格率明顯提高，較PCDA循環(huán)前具有顯著差異（P<0.05）。PCDA第二循環(huán)后與第一階段循環(huán)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05，但處方質(zhì)量仍然有提高。

2.2.2PDCA循環(huán)前后門診不合格處方類型比較經(jīng)過(guò)兩輪PCDA循環(huán)，不合格處方類型較PCDA循環(huán)前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但均較PCDA前各類型比例有所降低。

表1　PDCA循環(huán)前后門診處方合格率比較

2.2.3抗菌藥物應(yīng)用不合理原因分析 不合格處方主要集中于抗菌藥物使用方面，分析其中原因有：⑴耳鼻喉科門診、皮膚科門診、急診科新入職員工抗菌藥物知識(shí)掌握不全面，在臨床診療工作中未嚴(yán)格遵照 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015年版）》開具抗菌藥物。⑵普外科門診、骨科門診出診的醫(yī)師為我院老專家，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用管理的法律法規(guī)知識(shí)更新不及時(shí)，特別是使用氟喹諾酮類藥物，未按規(guī)定開具抗菌藥物，此類問(wèn)題在門診比較常見。⑶行政干預(yù)督導(dǎo)不到位。由于門診醫(yī)生無(wú)法參加抗菌藥物工作小組召開的抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)聽證會(huì)，雖然點(diǎn)評(píng)結(jié)果通報(bào)至相關(guān)臨床科室及責(zé)任醫(yī)師，但對(duì)不合理使用抗菌藥物的科室和臨床醫(yī)師缺乏行政干預(yù)。

表2　PDCA循環(huán)前后門診不合格處方類型比較

3　討論

參照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委 《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》，目標(biāo)設(shè)定于將門診處方合格率提升至95%以上。通過(guò)兩次PDCA循環(huán)，我院門診處方合格率得到了提高，達(dá)到了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于三甲醫(yī)院門診處方合格率要求。這表明PDCA循環(huán)對(duì)提升門診處方合格率有積極的作用。通過(guò)上述兩個(gè)PDCA循環(huán)，對(duì)處方合格率的提升發(fā)揮了積極作用，解決了部分不合格處方問(wèn)題，但仍然具有進(jìn)一步提高的空間。

PDCA循環(huán)管理方法，每個(gè)環(huán)節(jié)相互滲透又相互支持，層層推進(jìn)、難以截然割斷。PDCA循環(huán)過(guò)程中實(shí)施人的應(yīng)具備較強(qiáng)的綜合技術(shù)能力，尤其是臨床藥師。臨床藥師通過(guò)與處方醫(yī)師的直接溝通，組織培訓(xùn)、專題討論等，需要建立了良好的協(xié)作關(guān)系。臨床藥師通過(guò)堅(jiān)持做好處方審核，對(duì)不合格處方事前干預(yù)，及時(shí)攔截了不合格處方可能造成的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)強(qiáng)化藥師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，逐漸培養(yǎng)和提高藥師主動(dòng)幫助醫(yī)生提升處方合格率的工作能力。