袁波，廖錦歧，方永平

肝膽管結(jié)石（hepatolithiasis）是膽管結(jié)石的一種類型，其發(fā)病與膽道感染、膽汁瘀滯、寄生蟲病等有關(guān)[1]。本病極易復(fù)發(fā)，具有結(jié)石殘留率高、結(jié)石復(fù)發(fā)率高和并發(fā)癥發(fā)生率高的“三高”特點，是我國長江以南、沿海一帶、西南地區(qū)，尤其是廣大農(nóng)村地區(qū)的多發(fā)病，也常見于東南亞和日本，是具有顯著地域分布的疾病[2，3]。由于手術(shù)后結(jié)石殘留率高和復(fù)發(fā)，往往需要進行再次或多次膽道手術(shù)。由于腹腔粘連等原因，開腹手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者存在著較大的手術(shù)難度和風(fēng)險[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡下肝膽管取石的手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、適應(yīng)范圍廣、并發(fā)癥相對少等優(yōu)點，越來越多的臨床醫(yī)生和患者愿意采用和接受該術(shù)式[5]。本研究比較了開腹手術(shù)和腹腔鏡下手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月～2016年7月我院治療的復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者81例，男性45例，女性36例；年齡48～63歲，平均年齡為（55.6±4.8）歲。納入標準[6]：曾因膽道系統(tǒng)結(jié)石行膽囊切除、膽總管探查術(shù)或肝葉切除術(shù)而復(fù)發(fā)的肝內(nèi)膽管結(jié)石、合并或不合并膽管狹窄或擴張、需切除的受累肝段存在肝臟萎縮、患者心肺功能良好，能夠耐受全身麻醉和肝葉切除。排除標準：（1）膽管細胞癌；（2）化膿性膽管炎；（3）肝門膽管狹窄需要成形和膽管空腸吻合術(shù)；（4）嚴重的萎縮肥大復(fù)合征和肝門移位，嚴重的繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓或肝門靜脈曲張者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法[7]于術(shù)前禁食、禁飲。一組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)行膽管切開取石術(shù)治療，患者取仰臥位，氣管插管，全身麻醉，消毒術(shù)野，沿右助緣下行約長切口，常規(guī)探查腹腔，分離上腹部粘連，顯露膽總管，在膽總管前壁行1.5 cm左右的切口，將膽汁吸出，用膽道取石鉗伸入到膽總管內(nèi)，取出所有結(jié)石，再用膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管。對殘留結(jié)石，用網(wǎng)籃套取、液電碎石、加壓沖洗等取石，待結(jié)石取凈后放置 T管引流；另一組患者采用腹腔鏡下手術(shù)進行膽管切開取石治療，采用4～5孔法操作，入腹后操作與開腹手術(shù)基本相同，常規(guī)腹腔探查，用膽道取石鉗伸入到膽總管中取出結(jié)石，將16F保護性鞘管從主操作孔內(nèi)置入膽總管切口處，將軟質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管進入膽管，用網(wǎng)籃套取、液電碎石、加壓沖洗等取石，放置T管引流。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較腔鏡組患者術(shù)后均未出現(xiàn)膽漏、腸漏、術(shù)后大出血等并發(fā)癥，切口感染發(fā)生率也顯著低于開腹組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

2.2 兩組術(shù)后隨訪情況比較兩組患者術(shù)后隨訪，復(fù)發(fā)性膽管炎、膽管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)較多見，而腔鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)性膽管炎和膽管狹窄發(fā)生率顯著低于開腹組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術(shù)后隨訪資料（%）比較

3 討論

復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石病變范圍廣、病情反復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。對于復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石，手術(shù)方法包括膽管切開取石、肝葉切除、膽腸吻合術(shù)等。在采用開腹手術(shù)治療時，由于手術(shù)切口大，易發(fā)生感染，并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復(fù)時間長，部分患者需經(jīng)歷多次手術(shù)，造成很多患者拒絕接受再次手術(shù)而導(dǎo)致繼發(fā)性膽汁性肝硬化[8-10]。近年來，隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，微創(chuàng)外科技術(shù)得到了快速的發(fā)展，微創(chuàng)外科技術(shù)用于肝膽管結(jié)石治療具有結(jié)石殘留少、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[11]。

出血是造成腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹和影響術(shù)后預(yù)后的主要原因。有研究表明，血小板減少和手術(shù)時間長是獨立的危險因素，出血過多會使輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率增加，并影響患者的預(yù)后[12]。肝膽管結(jié)石患者也可能存在血小板減少，其主要原因是繼發(fā)性膽汁性肝硬化并發(fā)門脈高壓癥和脾腫大，而肝硬化和血小板減少都會造成術(shù)中出血增加。手術(shù)時間長與出血多也關(guān)系密切[13]。本研究腔鏡組患者手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少。肝臟或膽道的急性炎癥是膽漏發(fā)生的危險因素[14-16]。隨著高清攝像設(shè)備的應(yīng)用、超聲刀斷肝技術(shù)的改進和腹腔鏡縫合技術(shù)的進步，使得腔鏡下手術(shù)具有優(yōu)勢。在本研究中，腹腔鏡術(shù)后膽漏發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)。因此，即使對于復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者這種膽漏發(fā)生的高危病例，只有技術(shù)過硬，選擇腹腔鏡手術(shù)仍不失為較好的治療方法。另外，術(shù)后結(jié)石殘留容易引起術(shù)后膽管阻塞，并發(fā)膽管炎。結(jié)石的殘留率決定了術(shù)后遠期結(jié)石的復(fù)發(fā)率的高低，因此需要我們在行肝膽管結(jié)石術(shù)前準確評估患者的病情，盡量減少術(shù)中結(jié)石的殘留，以降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率，避免遠期再次膽道手術(shù)[17-19]。技術(shù)與責(zé)任心可能對患者的遠期預(yù)后產(chǎn)生重要的影響，而術(shù)中適時進行超聲檢查可以幫助醫(yī)生判斷結(jié)石的清除情況。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石具有切口小，手術(shù)時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、遠期預(yù)后好等優(yōu)點，是一種微創(chuàng)、有效、安全的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。