趙 斌 陳曼莉 易 磊

（1中國勞動和社會保障科學研究院 北京 100029；2湖北中醫(yī)藥大學管理學院 武漢 430065；3貴州省人力資源和社會保障廳 貴陽 550001）

公益性淡化是我國公立醫(yī)院改革面臨的重要問題之一。公立醫(yī)院應(yīng)回歸公益是各方共識。文獻分析發(fā)現(xiàn)，目前研究多集中于分析我國公立醫(yī)院公益性淡化的表現(xiàn)和原因，提出的建議多為增加財政投入，缺乏可行的具體建議。為此，本文以美國醫(yī)療照顧（Medicare）計劃對美國原公立醫(yī)院協(xié)會（NAPH）（當前已更名為美國基本醫(yī)療機構(gòu)）所屬醫(yī)院公益性服務(wù)的激勵機制為例，詳細剖析醫(yī)療照顧醫(yī)院財務(wù)均衡基金的激勵機制，并對我國提出建議。

1 討論的背景

美國公立醫(yī)院依產(chǎn)權(quán)主體不同可分為聯(lián)邦所屬（主要面向軍人、退役軍人、原住民等特定人群）和非聯(lián)邦所屬的州、市、郡等地方政府擁有的公立醫(yī)院（面向公眾）兩大類。本研究限于數(shù)據(jù)和資料口徑，主要討論美國原公立醫(yī)院協(xié)會所屬醫(yī)院（簡稱公立醫(yī)院）的情況。需要特別注意的是，在美國原公立醫(yī)院協(xié)會的統(tǒng)計中，很多私營非營利醫(yī)院也被視作公立醫(yī)院。即依美國概念，公立醫(yī)院為公益性醫(yī)院，而非產(chǎn)權(quán)歸于政府[1]。為保持研究口徑一致，本文沿用公立醫(yī)院協(xié)會對公立醫(yī)院的定義。

1.1 美國公立醫(yī)院和我國公立醫(yī)院運行情況類似

一是美國醫(yī)院的無償服務(wù)通常指醫(yī)院提供的慈善服務(wù)、語言協(xié)助服務(wù)、政府資助的對貧困人群的服務(wù)、志愿服務(wù)、教育、政府資助計劃、科研、補貼的醫(yī)療服務(wù)等，這與我國通常認為的公益性服務(wù)概念類似[2]。二是美國公立醫(yī)院承擔了重要的公益性服務(wù)供給任務(wù)，大量提供利潤較低或無利潤的公益性服務(wù)。2015年提供了60億美元，占全國16.9%的公益性服務(wù)[3]。三是兩者存在相同的主要依賴業(yè)務(wù)收入、而非財政直接投入的收入結(jié)構(gòu)。依相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國公立醫(yī)院收入中財政補助僅占6%-8%，而美國公立醫(yī)院也僅占12%-15%。四是兩者都主要依賴市場競爭方式提供服務(wù)獲取收入，管理者更多考慮組織在市場中的發(fā)展，而非行政任務(wù)。

1.2 醫(yī)療照顧醫(yī)院財務(wù)均衡基金等是為保障各類醫(yī)院提供公益性服務(wù)

醫(yī)療照顧醫(yī)院財務(wù)均衡基金（簡稱均衡基金）和住院醫(yī)師教育資助基金（簡稱教育基金）是為彌補控費導向的支付方式改革的不良影響而設(shè)立的保障各類醫(yī)院公益性服務(wù)供給的基金，其建立和發(fā)展的背景是：

1.2.1 控費導向的支付方式改革使醫(yī)療照顧計劃平均償付水平低于平均成本，公立醫(yī)院運行困難。醫(yī)療照顧計劃采取疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。為激勵醫(yī)療機構(gòu)提高效率，DRGs下醫(yī)療照顧計劃的醫(yī)療服務(wù)定價低于相應(yīng)服務(wù)的全國平均成本。按照列文咨詢集團（The Lew in Group）2005年研究，醫(yī)療照顧計劃對醫(yī)院償付的價格約相當于醫(yī)院平均成本的95%[4]。這意味著如果醫(yī)院費用控制不佳，則接診醫(yī)療照顧計劃參與者將出現(xiàn)成本缺口，且服務(wù)越多，虧損越多。這使得主要為其提供服務(wù)、以不善費用控制的公立醫(yī)院為主的安全網(wǎng)醫(yī)院遭遇極大財務(wù)困難。這正是20世紀80、90年代美國公立醫(yī)院私有化浪潮形成的重要原因。

1.2.2 建立各類對應(yīng)的保障基金保護包括公立醫(yī)院在內(nèi)的提供公益性的醫(yī)院。為保護提供公益性服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，聯(lián)邦政府分別在1981年和1986年通過法案建立了均衡基金和醫(yī)療援助醫(yī)院財務(wù)均衡基金，幫助各類醫(yī)院補償公益性服務(wù)導致的成本缺口。同期，教育基金和醫(yī)療援助計劃支付上限補償基金也分別建立。依據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2015年公立醫(yī)院毛利潤為3.2%，如果剔除上述基金支付則虧損超過3.6%[5]。

2 依托于醫(yī)療照顧計劃的公益性服務(wù)供給激勵機制

2.1 專項基金依托醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助計劃補償公益性服務(wù)成本

均衡基金和教育基金以醫(yī)療照顧計劃支付方式為紐帶，補貼含公立醫(yī)院在內(nèi)各類醫(yī)院，其中教育基金幫助教學醫(yī)院彌補其提供住院醫(yī)師培訓所導致的直接和間接成本缺口。2009年，這兩個基金彌補了當年公立醫(yī)院成本缺口的6%[6]。

2.2 公益性服務(wù)的激勵和保護機制的詳細解剖：以均衡基金為例

2.2.1 以引發(fā)醫(yī)院財務(wù)不平衡的患者比例（disproportionate patientpercentage，DPP）為核心的疾病診斷分組價格上調(diào)機制。疾病診斷分組價格上升的比例及醫(yī)院能否從財務(wù)均衡基金中獲得資金主要依靠引發(fā)醫(yī)院財務(wù)不平衡的患者比例（簡稱財務(wù)失衡患者比重）指標。財務(wù)失衡患者比重主要評估醫(yī)院向醫(yī)療照顧患者提供服務(wù)及其他可能導致無法補償服務(wù)成本缺口的服務(wù)量占總醫(yī)療服務(wù)量的比重。計算中，包括醫(yī)療照顧計劃A部分（Medicare A）患者的比重；享受補充社會保障收入計劃（SSI，主要為65歲以上低收入的高齡人群盲人和殘疾人提供定期津貼的聯(lián)邦計劃）患者比重，以及醫(yī)療援助患者享有者（Medicaid患者）比重三項（見公式一）。

2.2.2 區(qū)分醫(yī)院類型，以財務(wù)失衡患者比重決定疾病診斷分組價格上調(diào)比重。醫(yī)院的疾病診斷相關(guān)分組價格上調(diào)與財務(wù)失衡患者比重值密切相關(guān)，如表2所列，但這一價格上調(diào)比例一般不得超過12%，只有部分特殊類別醫(yī)院不受限制，如病床數(shù)在100張的城市醫(yī)院，農(nóng)村轉(zhuǎn)診醫(yī)療中心，醫(yī)療照顧計劃專門醫(yī)院，500張床位以上的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療中心等。同時，對于醫(yī)院診療住院病人純收入中來自州政府和地方政府支付的不包括醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助計劃的貧困者護理資金達到30%，可以享受更加優(yōu)惠的待遇。

表1 美國激勵公立醫(yī)院慈善服務(wù)供給各基金情況

2.3 經(jīng)濟激勵機制的歸納：以公益性服務(wù)提供量為計算變量的支付方式價格調(diào)整機制

2.3.1 激勵公益性服務(wù)提供的邏輯：滿足組織擺脫虧損、追求盈利的天性。這一機制邏輯起點是醫(yī)療照顧計劃低于平均成本的DRGs支付標準確定方式。由于法律規(guī)定公立醫(yī)院不得拒絕接診相應(yīng)計劃享有者，似乎將公立醫(yī)院逼入了必然虧損的境地。其實不然，政府又利用醫(yī)療援助和醫(yī)療照顧計劃為平臺，提供了提高疾病診斷分組等支付方式平均支付水平的機會。即為公立醫(yī)院提供扭虧為盈的機會。這一扭虧為盈的機會，就是大量提供導致虧損的公益性服務(wù)換取疾病診斷分組平均支付價格的一定比例上升。公益性服務(wù)提供越多，平均價格上升比例越高，更可能扭虧為盈，甚至盈利，從而形成激勵公立醫(yī)院提供公益服務(wù)的機制，使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有內(nèi)生動力提供公益服務(wù)。

2.3.2 財務(wù)關(guān)系：基金獨立運行，不影響所依附基金的平衡。無論是均衡基金，還是教育基金都由政府財政負責籌資（基金的資金來自聯(lián)邦和州政府。如醫(yī)療援助醫(yī)院財務(wù)均衡基金由聯(lián)邦和地方政府共同籌資，且只在地方政府配套資金充足到位后，才能獲得聯(lián)邦配套資金。聯(lián)邦和地方政府資金比例大致為6∶4；醫(yī)療照顧醫(yī)院財務(wù)均衡基金主要有聯(lián)邦財政負責籌集）。雖依附于醫(yī)療照顧計劃，使用其管理、運行和監(jiān)督渠道和機制，但與醫(yī)療照顧計劃基金各自獨立運行，并不互相擠占，也不影響各自當期財務(wù)平衡機制。

2.3.3 經(jīng)辦管理：依托醫(yī)療照顧計劃相應(yīng)機制。美國均衡基金除基金獨立運行以外，其資金支付渠道及方式、管理網(wǎng)絡(luò)、監(jiān)督體系、信息反饋和公開渠道等都沿用醫(yī)療照顧計劃的相應(yīng)經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)。其基本考慮是節(jié)省管理費用，同時提高了醫(yī)療照顧計劃資金支付占醫(yī)院收入比重，提高了對醫(yī)院的談判能力。

3 對我國基本醫(yī)療保險制度的啟示和建議

3.1 基本醫(yī)療保險不宜簡單采用增加支付金額方式激勵公立醫(yī)院公益性的回歸

學術(shù)界對公立醫(yī)院回歸公益性的方式上也存在爭議，其中以增加政府、醫(yī)保等部門投入為主流（多為具有醫(yī)學背景的相關(guān)研究人員觀點）。須注意，基本醫(yī)保簡單追加對公立醫(yī)院的支付有違社會醫(yī)療保險運行規(guī)律。因為基本醫(yī)保以特定付費方式及服務(wù)量為標的支付醫(yī)院、遵循精算原則進行征繳和支付、追求基金長短期內(nèi)平衡、基金產(chǎn)權(quán)集體所有等特點，決定了醫(yī)保不能簡單通過增加支付量方式激勵公立醫(yī)院公益性回歸，而應(yīng)在不違背基本醫(yī)保運行原則情況下，探索建立激勵公立醫(yī)院公益性回歸的機制。

圖1 美國醫(yī)療照顧計劃激勵公益性服務(wù)供給機制簡圖

3.2 以基本醫(yī)療保障制度為平臺，整合財政對公立醫(yī)院的各項補貼，提高基本醫(yī)療保障的議價能力

一是，當前政府財政投入和基本醫(yī)療保障制度分別補償或支付公立醫(yī)療機構(gòu)的情況，分散了醫(yī)保制度的議價能力。若將政府財政投入與基本醫(yī)療保障支出整合，則宏觀衛(wèi)生費用中基本醫(yī)療保障制度可控制的支付占比將顯著提升，可更有效地實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)購買人的角色，形成對公立醫(yī)院的購買優(yōu)勢。

二是，不宜單設(shè)保障公立醫(yī)院公益性的基金，應(yīng)考慮整合其他財政補貼資金。美國經(jīng)驗表明，與醫(yī)保制度結(jié)合緊密的相關(guān)機制最為經(jīng)濟，選擇以醫(yī)療照顧計劃作為新基金的經(jīng)辦管理服務(wù)系統(tǒng)，減少了單設(shè)基金引發(fā)管理成本上升的問題。現(xiàn)今，我國公立醫(yī)院的財政資金規(guī)模雖小，但來源繁多，各自單設(shè)渠道，導致賬務(wù)關(guān)系復(fù)雜，管理成本高。既不利于監(jiān)管，也消耗了大量行政資源。而公立醫(yī)院改革的一個重要方向，就是改變多龍治水狀態(tài)，因而整合這些基金及其管理運營渠道是未來重要的改革趨勢。因此，不宜再單設(shè)保障公立醫(yī)院公益性的專項基金，應(yīng)參照美國經(jīng)驗，以漸趨完善的基本醫(yī)保體系作為新基金的運行載體，最大限度減少管理成本。同時，幫助醫(yī)?；鹛岣哒勁心芰?，利用醫(yī)保基金杠桿激勵公立醫(yī)院公益性回歸。

3.3 以財政投入為主，結(jié)合基本醫(yī)保建立公益性服務(wù)供給激勵機制

一是，應(yīng)結(jié)合支付方式改革建立激勵公益性服務(wù)供給的機制。美國通過均衡基金設(shè)計使其在醫(yī)院內(nèi)部內(nèi)生激勵公益性服務(wù)供給的機制，即公益性服務(wù)提供越多，醫(yī)院獲得的補償越多。適逢我國基本醫(yī)保制度支付方式改革的契機，應(yīng)在支付方式改革中考慮公益性的保護，學習和評估美國相關(guān)經(jīng)驗，嘗試建立公益性服務(wù)激勵機制。

二是，公立醫(yī)院公益性服務(wù)供給基金應(yīng)由財政撥付，以保證醫(yī)?；鸬淖晕移胶狻１M管美國上述保障醫(yī)院公益性的各類基金依附于醫(yī)療照顧計劃，但聯(lián)邦和地方政府承擔了基金的籌資責任，即相應(yīng)資金來自獨立于醫(yī)保制度以外的財政撥款項目，并且完全單獨建賬、封閉運行，不對其所依附的醫(yī)保計劃產(chǎn)生沖擊，只是借助其經(jīng)辦管理服務(wù)系統(tǒng)來降低管理成本。因此，我國新建保證公立醫(yī)院公益性基金的資金來源也應(yīng)為財政撥款，并最大限度地減少兩者之間的相互影響。