黃廣振 李 巋

（徐州市醫(yī)療保險基金管理中心 徐州 221003）

2017年7 月，國家人社部經(jīng)談判將36種治療重特大疾病需要使用的一些費用較高、療效確切且無其他治療方案可替代的特殊治療藥品（簡稱“特藥”）納入醫(yī)保支付范圍，以解決重特大疾病、罕見病患者的就醫(yī)需求。徐州市自2013年起逐步將伊馬替尼等3種藥物5種藥品納入特藥范圍管理，并于2017年9月1日起執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》，將36種談判藥物納入醫(yī)保支付范圍，明確將曲妥珠單抗等18種藥物21種藥品納入特藥管理范圍。

1 特藥待遇“空窗期”的處置措施

由于2017版醫(yī)保藥品目錄施行后，醫(yī)療機構(gòu)無法及時采購、藥品的待遇準入標準尚未制訂操作指引、特殊人群贈藥的省級談判沒有完成、藥企和藥店無法及時完成首營認證等情況，徐州市亦面臨參保人員無處購藥、無法報銷問題。為確保參保人員利益，徐州醫(yī)保在連續(xù)下發(fā)通知，要求醫(yī)療機構(gòu)加強管理，合理解釋的同時，出臺了系列措施：一是，在特藥省級談判完成之前，國家談判價格藥品暫按照普通乙類藥品管理；二是，2017版醫(yī)保藥品目錄庫實施后，在江蘇省藥品招標平臺暫無法提供采購的藥品的情況下，經(jīng)院方審批，參保人員藥品外購后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可零報解決；三是，2017年9-12月對使用36種談判藥品的醫(yī)療機構(gòu)，徐州醫(yī)保中心根據(jù)基金決算和結(jié)余情況，給予適當補償。據(jù)統(tǒng)計，在實施當年的9-12月，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、市中心醫(yī)院等7家醫(yī)療機構(gòu)高值藥品住院使用金額達到了340.55萬元（見圖1），在當年的醫(yī)保年終決算中，根據(jù)談判藥品的費用發(fā)生情況，共補償各定點醫(yī)療機構(gòu)170.1萬元。通過這些舉措，順利解決了各方矛盾，確保了參?；颊哂盟幮枨蠛痛雎鋵崳艿礁鞣綒g迎。

2 徐州市特藥管理政策

2.1 “四定”管理

為確保醫(yī)療保險特殊藥品真正惠及患者，徐州市對醫(yī)保特藥實行了“四定”管理，即定醫(yī)療機構(gòu)、責任醫(yī)師、零售藥店和輸注中心。

2.1.1 定醫(yī)療機構(gòu)。選取具備相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)作為使用特藥治療定點醫(yī)院，負責為患者提供疾病診斷及使用特藥的相關(guān)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。徐州市6家三級以上綜合醫(yī)院納入特藥責任醫(yī)院范圍，但規(guī)定相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)只有建設(shè)了日間輸注中心（日間病房），具備提供特藥門診輸注服務(wù)能力以后，徐州醫(yī)保才確認特藥服務(wù)資格。

圖1 2017年9-12月部分醫(yī)院高值藥品住院使用情況（總計3405531.9元）

2.1.2 定責任醫(yī)師。特藥治療和評估實行責任醫(yī)生負責制，負責治療全過程的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、評估、開具處方和隨診跟蹤。徐州醫(yī)保將特藥的適用范圍、醫(yī)?；鹬Ц斗秶?、醫(yī)師職稱要求等告知醫(yī)院，醫(yī)師的遴選由特藥責任醫(yī)院推薦產(chǎn)生。目前已有49名特藥責任醫(yī)生納入范圍，但其中的20名醫(yī)師因所在醫(yī)療機構(gòu)未按要求建設(shè)日間輸注中心而未被允許開展特藥服務(wù)。

2.1.3 定零售藥店。特藥由供貨商統(tǒng)一配送到各市特定藥店，參?；颊甙匆?guī)定提供相關(guān)資料在特定藥店取藥。根據(jù)信用等級評定結(jié)果、服務(wù)協(xié)議執(zhí)行考核情況、服務(wù)能力等情況，徐州市將定點零售藥店按基金結(jié)算范圍分為A、B、C三級，其中，A級藥店10家。特藥定點藥店在A級藥店中產(chǎn)生，并具備全程冷鏈物流能力、專業(yè)藥事服務(wù)能力、相對獨立的服務(wù)場所等DTP藥房①DTP（Direct to Patient）藥房，即藥店獲得制藥企業(yè)產(chǎn)品經(jīng)銷權(quán)，患者在醫(yī)院獲得處方后從藥店直接購買藥品并獲得專業(yè)指導(dǎo)與服務(wù)。的基本服務(wù)能力后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)予以公布，相關(guān)藥企再后續(xù)跟進完成首輪談判工作。

2.1.4 定輸注中心。負責受理安排患者注射預(yù)約、審核登記、藥品保管、余液管理等服務(wù)，承擔不良反應(yīng)應(yīng)急及監(jiān)控的職責。

患者申請?zhí)厮幖跋硎芴厮幋霰仨毻瓿伞八亩ā边x擇，獲得資格準入后，凡使用靜脈輸注類特藥的，一般情況下必須在特藥責任醫(yī)院的日間輸注中心輸注。

2.2 特藥報銷政策及付費方式

結(jié)合徐州市基金運行情況，參?；颊咴谝粋€醫(yī)療年度內(nèi)，按規(guī)定發(fā)生的特藥費用納入報銷范圍，標準為：國家談判藥品執(zhí)行職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人承擔比例分別45%、50%，個人自付部分分別納入職工補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍。

根據(jù)省醫(yī)保和藥企談判政策，6類人員享受全程贈藥待遇：最低生活保障家庭成員；特困供養(yǎng)人員；具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者；享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工；重點優(yōu)撫對象；享受政府基本生活保障的孤兒；設(shè)區(qū)的市、縣（市、區(qū)）總工會核定的特困職工。

3 基金監(jiān)管

高值藥品進入到醫(yī)保報銷范圍，定會給醫(yī)?；疬\行帶來一定的風險，若不采取有效的用藥監(jiān)管措施，可能對基金帶來支出壓力，無法持續(xù)發(fā)展。因此，徐州市加強監(jiān)管力度，保障政策的穩(wěn)健運行。

一是實行待遇申請復(fù)核制度，患者在院端或藥店端完成待遇申請和信息采集，經(jīng)責任醫(yī)師審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員根據(jù)藥品支付標準及上傳的醫(yī)學資料對責任醫(yī)師審批情況進行復(fù)核，復(fù)核通過后方可予以待遇準入。特藥待遇資格自核準之日生效。

二是特藥使用期間，考慮到病情變化、臨床需要等情形，患者必須定期到責任醫(yī)師處復(fù)查評估，由責任醫(yī)師確認簽字。醫(yī)療年度終結(jié)后，仍需繼續(xù)使用特藥治療的，須重新申請。

三是開發(fā)徐州醫(yī)保自主知識產(chǎn)權(quán)的“智慧醫(yī)保-徐州醫(yī)保特藥管理系統(tǒng)”，患者用藥信息實現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、責任醫(yī)師、日間輸注中心、責任藥店、患者五方信息共享，患者用藥過程中的待遇周期、復(fù)查評估、處方管理等進行全方位管控，并通過人像識別、人藥分離、人碼綁定、憑碼注射、以碼溯源的管理手段，最大限度地解決了患者囤積、倒賣藥品現(xiàn)象的發(fā)生，有效加強了基金監(jiān)管。

四是特藥責任醫(yī)院不得將符合日間輸注條件的參保人員以住院治療的形式收治，違者按照《徐州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》違反入院指征的有關(guān)規(guī)定處理。

五是特藥責任醫(yī)師違反特藥管理要求的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定予以處理。

圖2 2013-2017年徐州市本級特藥待遇準入情況

圖3 2013-2017年徐州市本級特藥費用發(fā)生情況

六是特藥待遇享受人員必須每季度上傳一次人像信息完成生存認證，從而避免參保人員亡故后繼續(xù)套取醫(yī)?；鹦袨榈陌l(fā)生。

4 實施效果

4.1 緩解參保人員經(jīng)濟負擔

目前，徐州市已將西達本胺片、貝伐珠單抗注射液、尼洛替尼、甲苯磺酸索拉非尼片等18種藥物21種商品納入了特藥管理范圍，共有1326人次享受到了特藥待遇，醫(yī)?；鹄塾嬛Ц?.786億元。特藥報銷比例的提高和日間輸注中心的建設(shè)，使患者得到方便快捷舒適安全的治療，在提高患者和家屬的生活質(zhì)量的同時，緩解患者看病難、看病貴問題（見圖2、圖3）。

患者通過手機APP即實現(xiàn)了對特藥定點醫(yī)院信息、特藥定點藥店信息、責任醫(yī)生信息、待遇審批信息、藥品配送信息、藥品使用信息、醫(yī)保政策、健康管理等內(nèi)容的查詢，減少了奔波往返。人藥分離的管理模式在維護基金安全的同時，也避免了患者自提藥物輸注過程中可能發(fā)生的冷鏈藥品全程儲運以及使用的安全問題。

4.2 促進定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的建設(shè)發(fā)展

以國家談判藥品納入特藥管理為契機，徐州市進一步促進了兩定醫(yī)藥機構(gòu)的建設(shè)。通過日間病房（輸注中心）的建設(shè)，努力打造醫(yī)療機構(gòu)公共服務(wù)平臺，提升醫(yī)院品牌形象，整合了已有資源，有效提高醫(yī)院的管理和運營效率（包括床位周轉(zhuǎn)率、次均住院費用等）。高值談判藥品進入DTP藥房銷售與日間病房（輸注中心）使用的一體化管理，有效降低了醫(yī)院藥占比，次均費用和運管成本。以某三級醫(yī)院為例，與去年同期相比，2018年一季度相關(guān)科室藥占比由36.78%下降到35.87%，次均費用從1.52萬元下降到1.49萬元。同時，DTP藥房建設(shè)對全市定點零售藥店提檔升級、拓展業(yè)務(wù)思路、提高管理水平、增加企業(yè)競爭力起到了良好的促進作用。

4.3 提升了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理效率

徐州特藥管理系統(tǒng)投入運行以后，參?；颊咴谠憾嘶蛩幍甓送ㄟ^醫(yī)師或藥師的協(xié)助均可以完成資料整理上傳、待遇申請、續(xù)藥評估等工作，實現(xiàn)行政事務(wù)不見面審批，減少了經(jīng)辦機構(gòu)窗口壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過督促醫(yī)療機構(gòu)開展日間病房（輸注中心）建設(shè)的同時，配合加強醫(yī)療機構(gòu)診療行為的規(guī)范管理，在減輕患者經(jīng)濟壓力的同時，避免了因患者入院輸注產(chǎn)生的基金浪費。高值談判藥品納入醫(yī)保支付所帶來的基金壓力，促進了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以“騰籠換鳥”思路，通過基金支付杠桿控制部分藥物在臨床的不合理使用，保障國家談判藥物的基金支付，完善藥品重點監(jiān)控體系建設(shè)。

5 發(fā)展思路

在以往特藥經(jīng)辦經(jīng)驗基礎(chǔ)上，徐州醫(yī)保修訂發(fā)布《徐州市醫(yī)療保險特殊藥品管理經(jīng)辦實施細則》（徐醫(yī)管發(fā)〔2018〕12號）。下一步，徐州醫(yī)保將繼續(xù)加強特藥培訓、考核、評估和監(jiān)管，重視特藥的數(shù)據(jù)收集、跟蹤分析，應(yīng)用藥物經(jīng)濟學方法更加精準地、科學地評估特藥治療的成本和效益。按照醫(yī)院申報、中心初審、專家論證、價格談判、協(xié)議簽訂、智能監(jiān)控的工作流程，徐州市已開展按病種收付費項目642個，結(jié)算標準1584種。在這個基礎(chǔ)上，對于部分未納入特藥管理但臨床必需的國家談判藥物，符合條件的，納入徐州市按病種收付費管理。