寧 晶,顧 昕

(1.北京大學(xué) 政府管理學(xué)院，北京 100871；2.浙江大學(xué) 公共管理學(xué)院，浙江 杭州 310058)

一、問題的提出

醫(yī)療服務(wù)市場的競爭效應(yīng)以及政府應(yīng)該在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嵤┖畏N競爭政策歷來是一個有爭議的論題。競爭的支持方認(rèn)為，競爭可以強(qiáng)化患者選擇權(quán)、刺激創(chuàng)新、改善質(zhì)量、提升效率和降低成本；但競爭的反對方則認(rèn)為，競爭會推高醫(yī)療費(fèi)用、拉低質(zhì)量、降低可及性和減少公平性。因此，是否應(yīng)該引入更強(qiáng)的競爭以及具體應(yīng)該引入哪種類型的競爭，不僅是一個重要的學(xué)術(shù)議題，而且也具有重要的政策意涵。中國新醫(yī)改政策積極鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu))發(fā)展，其背后的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論依據(jù)值得學(xué)術(shù)界展開深入探究。

供給側(cè)制度競爭對醫(yī)療費(fèi)用的影響是醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)爭議的一個核心內(nèi)容。醫(yī)療費(fèi)用快速上漲會帶來社會福利的損失[1]，因而控制醫(yī)療費(fèi)用上漲是世界各國醫(yī)療政策所面臨的共同挑戰(zhàn)[2]。中國也不例外，醫(yī)療費(fèi)用過快上漲不僅引致社會醫(yī)療保險體系支付壓力增大，對醫(yī)療衛(wèi)生體系的正常運(yùn)行產(chǎn)生負(fù)面影響，而且也會對其他民生領(lǐng)域產(chǎn)生明顯的擠出效應(yīng)[3]。從2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》的頒布，到2012年《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》，再到2017年《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度，著力解決“看病貴”難題，都是中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容。在這一大背景下，研究醫(yī)療費(fèi)用的決定因素和醫(yī)療費(fèi)用上漲的內(nèi)在機(jī)制，對于中國醫(yī)療政策的制定至關(guān)重要。

近年來，在中國醫(yī)改政策的爭論中，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的根源在于過度醫(yī)療，而控制醫(yī)療費(fèi)用上漲之道就在于放開市場準(zhǔn)入，發(fā)展民營醫(yī)院，在醫(yī)療供給側(cè)引入更強(qiáng)的競爭，用競爭來解決與壟斷伴生的過度醫(yī)療問題[4]。既有實(shí)證研究為這一觀點(diǎn)提供了部分證據(jù)，即營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的競爭的確有降低醫(yī)療費(fèi)用的效果[5-6]，但這些研究尚未厘清民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭對醫(yī)療費(fèi)用是否有影響。換言之，究竟哪一種制度競爭對于改變中國醫(yī)療服務(wù)業(yè)的現(xiàn)狀更為重要尚不清楚。此外，既有文獻(xiàn)分析的數(shù)據(jù)時段較短，最晚截止到2013年[7]。自2013年以來，從中央到地方，新醫(yī)改政策頻出，尤其是在積極鼓勵非國有資本(即社會資本)投資于醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，致使包括營利性醫(yī)院在內(nèi)的民營醫(yī)院數(shù)量大增和占比大幅度提高，既有研究結(jié)論是否依然成立，也是一個值得探究的問題。本文將供給側(cè)制度競爭分為兩類：一類基于組織取向，即營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的競爭；另一類基于所有制取向，即民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭?；谥袊〖墝用婷姘鍞?shù)據(jù)，本文考察以上兩種不同類型的供給側(cè)制度競爭對于綜合醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的影響。

二、理論機(jī)制分析

基于市場失靈理論對醫(yī)療供給側(cè)的組織和制度進(jìn)行規(guī)范經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，會得出如下一般性結(jié)論：第一，對于那些難以訂立契約、正外部性強(qiáng)、不確定性高和質(zhì)量可監(jiān)督性低的醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用和保證服務(wù)質(zhì)量上具有比較優(yōu)勢。第二，對于那些可以訂立契約(盡管不完備)、質(zhì)量可監(jiān)測(多依賴于聲譽(yù)機(jī)制)、受到競爭的影響、可以通過支付模式中的風(fēng)險調(diào)整減少挑選病人的傾向并設(shè)置創(chuàng)新激勵機(jī)制的醫(yī)療服務(wù)，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠有效運(yùn)轉(zhuǎn)并產(chǎn)生積極結(jié)果。第三，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在減少競爭的不利影響方面比營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)更具有比較優(yōu)勢[8]。在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由于盈余非分配性約束[9]、特殊的薪酬制度結(jié)構(gòu)[10]、利益相關(guān)者共同治理機(jī)制[11]、社區(qū)關(guān)懷取向的社會性偏好強(qiáng)烈[12]等特點(diǎn)，在同等醫(yī)療費(fèi)用的情況下，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)比營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)更注重質(zhì)量保障以及對社區(qū)的貢獻(xiàn)。然而，這只是基于對理論進(jìn)行規(guī)范分析所得出的結(jié)論，現(xiàn)實(shí)世界的情形遠(yuǎn)比規(guī)范分析的結(jié)論復(fù)雜得多。

(一)私立醫(yī)院與公立醫(yī)院的理論分析

早在20世紀(jì)80—90年代，美國學(xué)者基于Medicare數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)針對老年患者的醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院的平均質(zhì)量低于私立醫(yī)院，但公立教學(xué)醫(yī)院(大學(xué)附屬醫(yī)院)以及規(guī)模較大的公立醫(yī)院能確保質(zhì)量[13]。著名衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家 Sloan[14]指出，關(guān)于私立醫(yī)院與公立醫(yī)院的差別，最為明確的是兩者的使命大有不同，至于說醫(yī)療服務(wù)的效率，用同等價格下的醫(yī)療質(zhì)量來衡量，的確有些公立醫(yī)院處于下風(fēng)。造成部分公立醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)較低的原因在于，公立醫(yī)院大多缺乏管理自主性，無法吸引高水平醫(yī)師和管理者來就職，同時公立醫(yī)院不能拒絕任何患者就醫(yī)，而私立醫(yī)院在患者選擇上存在“摘櫻桃”現(xiàn)象，即挑選那些比較容易醫(yī)治的患者，因而其宏觀度量指標(biāo)上的表現(xiàn)稍好一些。就使命差異而言，美國公立醫(yī)院扮演醫(yī)療安全網(wǎng)的角色，即為更多的無保險患者及其他弱勢人群提供醫(yī)療服務(wù)，而私立醫(yī)院并非如此，因而公立醫(yī)院私有化的最直接后果就是無保險補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)的大幅度減少[15]。簡而言之，私立醫(yī)院公益性較弱。實(shí)際上，私立醫(yī)院與公立醫(yī)院不可比因素太多，因而對其費(fèi)用和質(zhì)量績效差異的實(shí)證研究往往無法得出穩(wěn)健性的結(jié)論。因此，大多數(shù)學(xué)者轉(zhuǎn)而致力于分析非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院的差別。

(二)營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的理論分析

在基于美國的實(shí)證研究中，的確有零星證據(jù)表明，營利性醫(yī)院的公益性較差，表現(xiàn)在不太愿意接受沒有保險的患者，甚至也不太愿意接受有資格享受醫(yī)療救助的患者。在同公立醫(yī)療保險打交道的時候，營利性醫(yī)院的“代碼調(diào)升”行為較為顯著，即傾向于將自己提供的醫(yī)療服務(wù)更多地納入到費(fèi)用較高的類別之中，以便從保險方獲得更高的支付。就公立醫(yī)院私有化的后果而言，相關(guān)研究結(jié)果顯示，如果向民辦非營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)型，就不存在無保險補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)大幅度減少的現(xiàn)象，但如果向民辦營利性醫(yī)院的轉(zhuǎn)型，情形則正好相反[16]。這似乎表明關(guān)鍵不在民營與公立之間的差別，而在于營利性與非營利性之間的差別，其中營利性醫(yī)院不太愿意接受收費(fèi)低廉或補(bǔ)償較少的患者。簡言之，營利性醫(yī)院收費(fèi)較高，公益性較弱。

然而，營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院之間同樣存在著很多不可比因素，其中一個重要因素是選址，即營利性醫(yī)院大多在可以獲得利潤的地區(qū)選址，而在這樣的地區(qū)，無保險患者和其他弱勢人群患者的數(shù)量幾乎可以忽略不計(jì)，因而在計(jì)量分析中自然會呈現(xiàn)出來。不少研究結(jié)果表明，在控制了一些影響因素(如地理位置和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域)后，營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院在成本、費(fèi)用、質(zhì)量或慈善性服務(wù)等方面的提供上沒有穩(wěn)健性的差別[17]。具體到關(guān)于供給側(cè)制度競爭與醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系，有三種截然不同的觀點(diǎn)：

首先，通常人們會認(rèn)為營利性醫(yī)院的興起會推高醫(yī)療費(fèi)用。Silverman和Skinner[18]基于美國醫(yī)院協(xié)會的數(shù)據(jù)比較了營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院服務(wù)集中地區(qū)人均醫(yī)療保險支出總額，在控制了年齡、性別、種族、城市化和醫(yī)療保險死亡率等影響因素后發(fā)現(xiàn)，營利性醫(yī)院服務(wù)集中地區(qū)的人均醫(yī)療保險支出上升幅度明顯高于非營利醫(yī)院服務(wù)集中地區(qū)。Hay[19]利用1998—2001年美國州和聯(lián)邦大型醫(yī)療保險計(jì)劃的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，營利性醫(yī)院數(shù)量每增加1%，住院費(fèi)用大約增加2%，這表明供給側(cè)制度競爭會進(jìn)一步提高醫(yī)療費(fèi)用。

其次，營利性醫(yī)院注重成本控制和效率提升，有可能在保證質(zhì)量的前提下降低自身醫(yī)療費(fèi)用，并以此提升其在醫(yī)療服務(wù)市場上的競爭力，即產(chǎn)生競爭效應(yīng)。不僅如此，營利性醫(yī)院競爭力的提升還存在激勵性溢出效應(yīng)，能夠?qū)Σ恢匾暢杀究刂频姆菭I利醫(yī)院和公立醫(yī)院形成刺激，進(jìn)而降低某個特定地區(qū)醫(yī)療供給側(cè)的整體費(fèi)用水平[20]。Anderson等[21]利用1982—1996年的數(shù)據(jù)，將美國城市統(tǒng)計(jì)區(qū)域劃分為4組，比較了各組間醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用的情況，發(fā)現(xiàn)營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院競爭越激烈的地區(qū)，人均住院費(fèi)用越低。還有一些研究集中關(guān)注制度競爭對價格的影響，發(fā)現(xiàn)制度競爭越激烈，醫(yī)療服務(wù)價格越低，由此醫(yī)療費(fèi)用得到控制[22]。另有研究更加細(xì)致地分析了供給側(cè)制度競爭對特定人群和病種醫(yī)療費(fèi)用的影響，Barro等[23]基于美國1993年、1996年和1999年心血管疾病發(fā)生率的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，營利性專科醫(yī)院的進(jìn)入加劇了競爭，進(jìn)而降低了心血管疾病的診療費(fèi)用。

最后，非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院對醫(yī)療費(fèi)用并未產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響，而其他因素(如醫(yī)保支付方式)對于控制醫(yī)療費(fèi)用來說才是關(guān)鍵性因素。Sloan等[24]利用1982—1995年老年患者醫(yī)療保險索賠資料和美國長期護(hù)理調(diào)查數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院的競爭對醫(yī)療費(fèi)用沒有影響。Xirasagar和Lin[25]利用Diagnosis-wise回歸分析方法發(fā)現(xiàn)，供給側(cè)制度競爭對不同付費(fèi)模式下的醫(yī)療服務(wù)市場影響不同，即對于按病例付費(fèi)方式而言，競爭程度越高，醫(yī)療費(fèi)用就越低；但對于按項(xiàng)目付費(fèi)方式而言，競爭程度越高，醫(yī)療費(fèi)用就越高。這表明供給側(cè)制度競爭降低醫(yī)療費(fèi)用的效應(yīng)僅在醫(yī)保支付制度改革尚未完成的地區(qū)才有效。

綜上所述，關(guān)于供給側(cè)制度競爭與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，無論是基于模型推演的理論分析，還是基于數(shù)據(jù)分析的實(shí)證研究，得出的結(jié)論大為不同甚至完全相反，造成這一現(xiàn)象的根本原因在于不同文獻(xiàn)中的約束條件和分析對象不同。例如，是否將醫(yī)保付費(fèi)模式設(shè)定為約束條件，分析結(jié)果大為不同；究竟采用宏觀數(shù)據(jù)還是微觀數(shù)據(jù)也會導(dǎo)致不同的分析結(jié)果，因?yàn)闃颖静煌瑢?shí)際上隱含著競爭條件和競爭格局不同。此外，基于微觀數(shù)據(jù)針對某些特定醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行研究(按病種進(jìn)行計(jì)量分析)，固然能在控制一些重要影響因素的情況下提升解釋變量與被解釋變量之間關(guān)聯(lián)的識別度，但這類研究的宏觀政策意涵也會大打折扣。

三、模型設(shè)計(jì)、變量說明與數(shù)據(jù)來源

(一)模型設(shè)計(jì)

本文被解釋變量是醫(yī)療費(fèi)用，為了驗(yàn)證兩種不同類型的供給側(cè)制度競爭對醫(yī)療費(fèi)用的影響，本文建立如下基準(zhǔn)模型：

ln(EXPit)=α0+α1INCi,t-1+α2Xi,t-1+εi,t-1

(1)

ln(EXPit)=β0+β1OWNi,t-1+β2Xi,t-1+εi,t-1

(2)

其中，EXP代表醫(yī)療費(fèi)用，本文將次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用作為被解釋變量的衡量指標(biāo)，下標(biāo)i取值1和2分別代表次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用；t代表時間；INC代表營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的競爭；OWN代表民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭；X代表一系列控制變量，具體包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險覆蓋率和死亡率等；ε代表隨機(jī)誤差項(xiàng)。由于制度競爭的影響通常都具有滯后性，因而本文解釋變量均使用滯后一期的數(shù)據(jù)。

(二)變量說明

本文研究對象僅局限于醫(yī)療供給側(cè)中的醫(yī)院，而不包括在醫(yī)院之外執(zhí)業(yè)的醫(yī)生以及其他類型的醫(yī)療服務(wù)提供者，這是因?yàn)獒t(yī)院在中國醫(yī)療供給側(cè)中占據(jù)絕對主導(dǎo)性地位。實(shí)際上，在很多國家，醫(yī)院費(fèi)用都占據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用的最大類別[14]。在中國這一情形更為突出，公立醫(yī)院是最主要的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，也是醫(yī)療費(fèi)用最常發(fā)生的場所。相關(guān)官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2016年醫(yī)院醫(yī)療收入為23 023.6億元，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入總額(27 099.9億元)的85.0%。本文被解釋變量醫(yī)療費(fèi)用主要是次均門診費(fèi)用(CLI_COST)和人均住院費(fèi)用(HOSP_COST)，由于只有公立綜合醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)具有跨年份的完整可獲得性，因而本文僅以這一亞類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為分析對象，但這對于醫(yī)院整體來說具有一定的代表性。

本文關(guān)鍵解釋變量是供給側(cè)制度競爭，具體包括營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的競爭以及民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭。在中國的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)范疇中，所有公立醫(yī)院均屬于非營利性醫(yī)院，且占比很高，而民營醫(yī)院在非營利性醫(yī)院這一范疇中占比較低。民營醫(yī)院既包括營利性醫(yī)院也包括非營利性醫(yī)院，而前者的占比始終比較高。與李林和劉國恩[5]保持一致，本文采用以下三大維度對營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的競爭進(jìn)行測量：(1)數(shù)量指標(biāo)，具體包括營利性醫(yī)院數(shù)量占比(PHOS)、營利性醫(yī)院床位占比(PBED)、營利性醫(yī)院門診人數(shù)占比(PACU)和營利性醫(yī)院出院人數(shù)占比(PZHU)；(2)規(guī)模指標(biāo)，具體包括營利性醫(yī)院絕對規(guī)模(AG)和營利性醫(yī)院相對規(guī)模(PZHU)，分別用營利性醫(yī)院床位數(shù)與營利性醫(yī)院總數(shù)之比和營利性醫(yī)院床位數(shù)平均出院人次與非營利性醫(yī)院床位數(shù)之比來加以衡量；(3)效率指標(biāo)，具體包括營利性醫(yī)院絕對效率(EFF1)和營利性醫(yī)院相對效率(EFF2)，分別用營利性醫(yī)院平均出院人次和營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院平均出院人次之比來加以衡量。

本文還考察了民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭對醫(yī)療費(fèi)用的影響。由于民營醫(yī)院與公立醫(yī)院床位數(shù)的分省數(shù)據(jù)缺失，因而本文主要參照營利性醫(yī)院的競爭指標(biāo)設(shè)定了兩類度量指標(biāo)：(1)數(shù)量指標(biāo)，具體包括民營醫(yī)院數(shù)量占比(PRIHOS)、民營醫(yī)院門診人數(shù)占比(PRIAC)和民營醫(yī)院出院人數(shù)占比(PRZHU)；(2)效率指標(biāo)，具體包括民營醫(yī)院絕對效率(EFF3)和民營醫(yī)院相對效率(EFF4)，分別用民營醫(yī)院平均出院人次與民營醫(yī)院之比和民營醫(yī)院平均出院人次與公立醫(yī)院平均出院人次之比來加以衡量。

就控制變量而言，需要控制過度醫(yī)療對醫(yī)療費(fèi)用的影響。過度醫(yī)療既有可能存在于門診服務(wù)，也有可能存在于住院服務(wù)之中。在微觀數(shù)據(jù)分析中，通常都有直接度量指標(biāo)，但在宏觀數(shù)據(jù)分析中，因缺乏直接度量指標(biāo)，通常采用代理變量。對于門診服務(wù)中過度醫(yī)療的度量，本文采用每萬人門診入院人數(shù)作為代理變量。一方面，這一指標(biāo)在某些國家是醫(yī)保體系對門診服務(wù)提供者進(jìn)行控費(fèi)的一個監(jiān)測指標(biāo)，該指標(biāo)越高，因供方誘導(dǎo)需求引致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的可能性越大；另一方面，這一指標(biāo)在很大程度上是對供方誘導(dǎo)住院的一種度量。對于住院服務(wù)中過度醫(yī)療的度量，本文采用出院病人平均住院日作為代理變量。按常理，基于大人群統(tǒng)計(jì)的聚合數(shù)據(jù)，這一指標(biāo)在不同地區(qū)之間應(yīng)具有趨同性，即在各省份之間的差別應(yīng)該不大，但現(xiàn)實(shí)情況并非如此，據(jù)此可以推斷，平均住院日越長，住院服務(wù)中越有可能出現(xiàn)過度醫(yī)療。參照已有研究，本文其他控制變量包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險覆蓋率和死亡率。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平用各省份人均GDP進(jìn)行度量；醫(yī)療保險覆蓋率的度量基于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，因?yàn)檫@一社會醫(yī)療保險制度建立時間較早，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的完整性和一致性較高，且其支付水平較高，從而對醫(yī)療費(fèi)用上漲的貢獻(xiàn)度較高；死亡率數(shù)據(jù)在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中是可以獲得的。

(三)數(shù)據(jù)來源

本文以2002—2016年中國省級面板數(shù)據(jù)為研究樣本，選取除西藏(由于國家對藏族農(nóng)牧民實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療)和港澳臺以外的30個省級行政單位作為研究對象。部分變量采取自然對數(shù)形式，醫(yī)療費(fèi)用采用居民醫(yī)療保健服務(wù)價格指數(shù)調(diào)整到2002年的水平；其他費(fèi)用相關(guān)變量都采用居民消費(fèi)價格總指數(shù)分別調(diào)整到2002年的水平以消除通貨膨脹的影響。本文涉及醫(yī)療的絕大部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于歷年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》以及后來更名的《中國衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》；人均GDP、死亡率、失業(yè)率和在職職工醫(yī)療保險覆蓋率來源于歷年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。

需要說明的是，無論哪一個指標(biāo)，既有統(tǒng)計(jì)年鑒都未給出系統(tǒng)性、一致性的數(shù)據(jù)披露。2010年前只收錄了前一年各省份營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院的數(shù)據(jù)，而2010年后只收錄了前一年民營醫(yī)院和公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)。因此，本文只能將2002—2009年和2010—2016年的數(shù)據(jù)分開，設(shè)立兩個亞樣本，對兩種不同類型供給側(cè)制度競爭與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系分別進(jìn)行驗(yàn)證。限于數(shù)據(jù)可獲得性，對于本文研究目的而言會有一定的不利影響。對于營利性醫(yī)院，本文將時間段一次性拓寬為2002—2009年，并通過2010—2016年亞樣本的分析緩和數(shù)據(jù)缺失帶來的不利影響。盡管2010—2016年亞樣本的分析無法得出有關(guān)營利性醫(yī)院的任何結(jié)論，但對于民營醫(yī)院發(fā)展宏觀經(jīng)濟(jì)效果的分析結(jié)果，可以反過來印證有關(guān)營利性醫(yī)院發(fā)展宏觀經(jīng)濟(jì)效果的一些結(jié)論。

表1是變量的描述性統(tǒng)計(jì)。2002—2009年?duì)I利性醫(yī)院數(shù)量占比為17.3%，其規(guī)模遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于非營利性醫(yī)院。2010—2016年民營醫(yī)院數(shù)量占比為41.7%，但無論是服務(wù)量還是效率，與公立醫(yī)院相比也表現(xiàn)出較大的差距。同時，從規(guī)模和效率等方面來看，營利性醫(yī)院與民營醫(yī)院的發(fā)展在各個地區(qū)、不同時間也表現(xiàn)出較大的差異。

表1變量的描述性統(tǒng)計(jì)

四、結(jié)果分析

經(jīng)過Hausman檢驗(yàn)，本文采用面板數(shù)據(jù)的雙向固定效應(yīng)模型進(jìn)行回歸分析，并采用Wooldridge檢驗(yàn)確認(rèn)不存在面板自相關(guān)問題，分別驗(yàn)證兩種不同類型的供給側(cè)制度競爭對醫(yī)療費(fèi)用的影響。由于以醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)院床位和就診人次來度量的解釋變量之間存在相關(guān)性，因而以分別加入的方式進(jìn)行分析，2002—2009年?duì)I利性醫(yī)院的興起對次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用這兩種醫(yī)療費(fèi)用影響的回歸結(jié)果分別如表2和表3所示。

表22002—2009年?duì)I利性醫(yī)院與次均門診費(fèi)用

注：括號內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)差；***、**和*分別代表在1%、5%和10%水平上顯著；系數(shù)中+0.000(-0.000)表示該系數(shù)為正(負(fù))，但三位小數(shù)不足以顯示。

表3 2002—2009年?duì)I利性醫(yī)院與人均住院費(fèi)用

注：括號內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)差；***、**和*分別代表在1%、5%和10%水平上顯著；系數(shù)中+0.000(-0.000)表示該系數(shù)為正(負(fù))，但三位小數(shù)不足以顯示，下同。

表2和表3的結(jié)果表明，2002—2009年，無論是對于次均門診費(fèi)用還是人均住院費(fèi)用，營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的競爭能夠起到顯著降低醫(yī)療費(fèi)用的作用。第一，就數(shù)量而言，營利性醫(yī)院數(shù)量占比對次均門診費(fèi)用并無顯著影響，但營利性醫(yī)院床位占比和門診人數(shù)占比都在10%水平上顯著，其系數(shù)分別為-1.807和-1.346。對于人均住院費(fèi)用而言，營利性醫(yī)院數(shù)量占比的系數(shù)為-0.282，且在10%的水平上顯著。營利性醫(yī)院出院人數(shù)占比的系數(shù)為-1.549，且在1%的水平上顯著，但床位占比和門診人數(shù)占比對人均住院費(fèi)用的影響不顯著。這表明營利性醫(yī)院數(shù)量占比上升能夠起到降低醫(yī)療費(fèi)用的作用。第二，就規(guī)模而言，營利性醫(yī)院絕對規(guī)模和相對規(guī)模在5%的水平上對次均門診費(fèi)用都有負(fù)向影響，系數(shù)分別為-0.002和-1.486。對于人均住院費(fèi)用而言，營利性醫(yī)院絕對規(guī)模的系數(shù)為-0.003，且在1%的水平上顯著，但相對規(guī)模對人均住院費(fèi)用的影響不顯著。這表明營利性醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大也同樣產(chǎn)生了降低醫(yī)療費(fèi)用的效果。第三，就效率而言，營利性醫(yī)院絕對效率和相對效率提升都能夠顯著降低次均門診費(fèi)用，且在1%的水平上顯著，系數(shù)分別為-0.000和-2.600。與次均門診費(fèi)用相似，營利性醫(yī)院絕對效率和相對效率在1%的水平上顯著影響人均住院費(fèi)用，系數(shù)分別為-0.000和-1.349。這表明營利性醫(yī)院絕對效率提升對醫(yī)療費(fèi)用上漲固然有抑制作用，但微不足道，而相對效率提升能夠顯著降低醫(yī)療費(fèi)用。后一發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證了激勵性溢出效應(yīng)，表明僅當(dāng)營利性醫(yī)院的興起對非營利性醫(yī)院的地位構(gòu)成實(shí)質(zhì)性影響時，多元化辦醫(yī)格局才能產(chǎn)生降低醫(yī)療費(fèi)用之效。

表4和表5是2010—2016年民營醫(yī)院的興起對醫(yī)療費(fèi)用影響的回歸結(jié)果，限于數(shù)據(jù)可獲得性，僅對民營醫(yī)院數(shù)量指標(biāo)、效率指標(biāo)對次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的影響進(jìn)行驗(yàn)證。

表4 2010—2016年民營醫(yī)院與次均門診費(fèi)用

表5 2010—2016年民營醫(yī)院與人均住院費(fèi)用

表4和表5的回歸結(jié)果表明，民營醫(yī)院的興起對次均門診費(fèi)用并沒有產(chǎn)生顯著影響。雖然民營醫(yī)院數(shù)量占比、民營醫(yī)院出院人數(shù)占比、民營醫(yī)院絕對效率和民營醫(yī)院相對效率的系數(shù)都是正數(shù)，但這些因素對次均門診費(fèi)用的影響均不顯著。對于人均住院費(fèi)用而言，民營醫(yī)院數(shù)量占比的系數(shù)為0.173，且在10%的水平上顯著，即民營醫(yī)院數(shù)量占比提高會在一定程度上提高人均住院費(fèi)用。民營醫(yī)院出院人數(shù)占比和民營醫(yī)院相對效率的系數(shù)雖然為正，但對人均住院費(fèi)用并沒有產(chǎn)生顯著影響?？偟膩碚f，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭強(qiáng)化不但不能起到降低醫(yī)療費(fèi)用的作用，民營醫(yī)院數(shù)量增多反而在一定程度上推高了人均住院費(fèi)用。

五、結(jié)論與政策啟示

控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲是中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)之一。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入非國有資本(即社會資本)是中國醫(yī)療領(lǐng)域改革的主要措施之一，但醫(yī)療供給側(cè)的競爭強(qiáng)化是否會抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲，一直以來都是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和產(chǎn)業(yè)組織學(xué)關(guān)注的重要問題。對不同形式的供給側(cè)制度競爭對醫(yī)療費(fèi)用的影響進(jìn)行研究有利于制定更為精細(xì)化的醫(yī)改政策，同時也為產(chǎn)業(yè)組織理論和競爭政策理論提供了經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)。本文基于2002—2016年中國省級層面面板數(shù)據(jù)，分析了兩種不同類型的供給側(cè)制度競爭——營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的競爭和民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭對醫(yī)療費(fèi)用的影響。研究結(jié)果顯示：中國醫(yī)療費(fèi)用上漲受到供給側(cè)制度競爭的影響，但不同制度類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的興起對于醫(yī)療費(fèi)用的影響有所不同。營利性醫(yī)院的興起可以顯著降低醫(yī)療費(fèi)用，而民營醫(yī)院的興起對醫(yī)療費(fèi)用的影響不顯著，甚至?xí)晕⑻糠轴t(yī)療費(fèi)用(即住院費(fèi)用)。當(dāng)營利性醫(yī)院的興起對非營利性醫(yī)院的地位構(gòu)成實(shí)質(zhì)性影響時，即當(dāng)營利性醫(yī)院在一定程度上擠占了非營利性醫(yī)院的市場份額時，降低醫(yī)療費(fèi)用的效果顯著。盡管對這一點(diǎn)在2009年之后正在發(fā)生巨變的中國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是否依然有效上沒有直接證據(jù)加以驗(yàn)證，但對2010—2016年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，如果不考慮營利性還是非營利性取向，那么民營醫(yī)院的興起并沒有在宏觀上產(chǎn)生降低醫(yī)療費(fèi)用的效果。

本文的研究有助于打破一個成見，即營利性醫(yī)院由于追求利潤最大化必定會推高一個地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)際上，營利性醫(yī)院對市場競爭的反應(yīng)更加敏感，更有可能選擇性價比高的服務(wù)路徑以確定自身的市場定位，從而因競爭效應(yīng)而產(chǎn)生降低醫(yī)療費(fèi)用宏觀水平的效果；與此同時，營利性醫(yī)院提升自身效率的舉措還有可能產(chǎn)生激勵性溢出效應(yīng)，即刺激非營利性醫(yī)院和公立醫(yī)院降低成本，進(jìn)而降低一個地區(qū)的整體醫(yī)療費(fèi)用水平。至于民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭，對于降低醫(yī)療費(fèi)用來說，是無關(guān)宏旨的，或者說在中國民營醫(yī)院中占比很高的民辦非營利性醫(yī)院并未在控制醫(yī)療費(fèi)用效應(yīng)上產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響，反而使占比較低的營利性醫(yī)院發(fā)揮了“鯰魚效應(yīng)”，這與中國醫(yī)療供給側(cè)的總體制度結(jié)構(gòu)有關(guān)。事實(shí)上，政府對于民辦非營利醫(yī)院施加同公立醫(yī)院近乎相同的管制措施。因此，在中國醫(yī)療供給側(cè)，民辦非營利性醫(yī)院與公立醫(yī)院的行為具有趨同性，從而導(dǎo)致民辦非營利性醫(yī)院的增多并不會產(chǎn)生競爭效應(yīng)，也不會產(chǎn)生激勵性溢出效應(yīng)。

綜上所述，營利性醫(yī)院的發(fā)展并不像某種成見所認(rèn)為的那樣會推高醫(yī)療費(fèi)用，反而有可能由于在醫(yī)療供給側(cè)引入競爭制度，在提升自身效率的同時，提升其他供給方的效率，從而產(chǎn)生“鯰魚效應(yīng)”，進(jìn)而在一定程度上產(chǎn)生降低醫(yī)療費(fèi)用的效果。因此，如何使供給側(cè)制度競爭產(chǎn)生預(yù)期的宏觀效應(yīng)，是一個值得深入思考的問題。在中國新醫(yī)改政策的大背景下，積極鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，發(fā)展?fàn)I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)包括醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展已經(jīng)成為國策。鑒于中國政府對公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院的管制措施近乎相同，也鑒于營利性醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)的占比依然很低，在這兩個特定的結(jié)構(gòu)性歷史背景下，推進(jìn)營利性醫(yī)院的發(fā)展，不僅能在一定時期和范圍內(nèi)降低醫(yī)療費(fèi)用，而且還能有力推進(jìn)中國醫(yī)療供給側(cè)多元辦醫(yī)格局的形成。