張慶元，馬曉婷

(山東臨沂市婦女兒童醫(yī)院，臨沂 276000)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是一種在外科手術中比較常見的并發(fā)癥，是由于血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結從而導致靜脈血回流障礙的疾病[1]。DVT的發(fā)生過程中，靜脈壁受到損傷、血液流速減緩以及高凝狀態(tài)起到重要作用。婦科腫瘤由于其女性盆腔血管結構的特殊性等，其DVT的發(fā)生率較高，據(jù)報道在10%～38%[2]，深靜脈血栓脫落導致的肺靜脈栓塞是導致婦科惡性腫瘤患者術后死亡的主要原因[3]。因此對于婦科腫瘤術后DVT的發(fā)生應引起高度的重視。本文就婦科腫瘤術后DVT發(fā)生的因素及影響進行分析探討。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析從2015年6月至2016年6月在我院接受婦科腫瘤切除術的患者資料。

納入標準：術前查血常規(guī)、凝血功能、肝功、腎功、血糖正常，四肢血管彩超無異常。

排除標準：近期有抗凝、手術史；術前證實發(fā)生DVT。

共納入182名患者，其中18例術后發(fā)生DVT。

二、方法

1.DVT診斷：患者表現(xiàn)為不同程度的患肢腫脹、疼痛、壓痛，部分表現(xiàn)為Homans征(患肢伸直，足被動背屈時，引起小腿后側肌群疼痛)和Neuhof征(壓迫小腿后側肌群，引起局部疼痛)陽性，均經(jīng)D-二聚體檢測、超聲、CT或MRI 進行明確診斷。

DVT超聲表現(xiàn)：靜脈管腔無回聲，壓迫靜脈，管壁無壓癟，血栓處無血流信號，管徑明顯擴張；DVT的CT、MRI表現(xiàn)：管腔部分或完全性充盈缺損，周圍或圍有環(huán)狀血流信號。

2.DVT的治療：所有的血栓患者均接受保守治療。絕對臥床制動14 d，期間保持患肢抬高30°，避免任何操作以防血栓脫落形成肺栓塞。同時開始抗凝藥物治療。抗凝藥物為低分子肝素聯(lián)合華法林。華法林起始劑量為每日口服5 mg，低分子肝素鈣注射液5 000 IU皮下注射。聯(lián)合用藥3 d后監(jiān)測血國際標準化比值(INR)，當INR穩(wěn)定在2.0～3.0之間時，停用低分子肝素，調(diào)整華法林用量，連續(xù)抗凝治療3個月。定期監(jiān)測INR值。所有患者治療有效，無一例肺栓塞發(fā)生。

3.觀察指標：對各組患者的年齡、心血管疾病史、體重、血栓史、手術時間、血小板計數(shù)、腫瘤的性質以及術后止血藥的使用情況進行統(tǒng)計。

三、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，計數(shù)資料采用χ2檢驗；深靜脈血栓的風險因素分析采用Logistic回歸模型進行預測。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者一般資料

共納入了2015年6月至2016年6月于我院就診的婦科腫瘤患者182名，年齡25～73歲。其中，CIN Ⅲ級23例、子宮肌瘤95例、宮頸癌10例、侵蝕性葡萄胎4例、卵巢良性腫瘤45例、卵巢癌5例。

18名患者術后發(fā)生DVT，發(fā)生率為9.89%。其中，腘靜脈栓塞5例、股靜脈栓塞10例、髂靜脈栓塞3例。栓塞發(fā)生時間為術后5～14 d。18名血栓患者經(jīng)過嚴格抗凝治療后，均無肺動脈栓塞及栓后綜合征的發(fā)生。

二、發(fā)生DVT的單因素分析

結果顯示，婦科腫瘤術后DVT的發(fā)生與患者的年齡、心血管疾病史、體重、血栓史、手術時間、血小板計數(shù)、腫瘤的性質以及術后使用的止血藥等多個方面都有著一定的聯(lián)系，患者年齡≥50歲、體重指數(shù)(BMI)≥21 kg/m2、以往有心血管疾病或者血栓病史、手術時間>1 h、血小板計數(shù)>300×109/L、術后使用止血藥以及腫瘤性質為惡性，都會使得深靜脈血栓的發(fā)生幾率增高(P<0.05)；但是DVT的發(fā)生與疾病類型無明顯關聯(lián)(P>0.05)(表1)。

表1 婦科腫瘤術后深靜脈血栓單因素分析[n(%)]

三、患者術后DVT發(fā)生的多因素分析

通過Logistic回歸模型對可能發(fā)生術后深靜脈血栓的高危因素進行預測，將年齡、心血管疾病史、血小板計數(shù)、BMI、血栓史，腫瘤性質、術后止血藥的應用納入多因素分析模型，發(fā)現(xiàn)年齡≥50歲、BMI≥21.0 kg/m2、既往有心血管疾病史、血栓病史、血小板計數(shù)>300×109/L、手術時間>1 h、惡性腫瘤、術后止血藥的使用容易發(fā)生術后深靜脈血栓，均為獨立的危險影響因素(表2)。

表2 患者發(fā)生深靜脈血栓的多因素分析

討 論

婦科腫瘤患者術后DVT發(fā)生率較高[4]，經(jīng)常發(fā)作于手術后3～15 d之間，癥狀一般為疼痛以及腫脹，隨著病情的嚴重甚至會出現(xiàn)組織缺血壞死或者是發(fā)生肺栓塞，嚴重威脅著患者的生命[5]。這是由婦科腫瘤患者的特殊性決定的[6-7]：(1)解剖因素：婦科患者盆腔靜脈密集，相互吻合成叢，血流緩慢，靜脈管壁薄，缺乏靜脈瓣[8]；(2)腫瘤因素：腫瘤細胞可以分泌促凝因子以及纖溶抑制蛋白，促進血液高凝狀態(tài)[9-10]；(3)手術因素：現(xiàn)在腹腔鏡手術占婦科手術比例明顯增高，氣腹導致靜脈壓迫，靜脈回流受阻，血流緩慢，同時婦科手術較多膀胱截石位，下肢靜脈回流受到影響，增加靜脈血栓發(fā)生風險。因此對于婦科腫瘤患者應加強管理，及時識別高?；颊?，做好DVT發(fā)生的防控工作。

本次研究主要對婦科腫瘤術后DVT發(fā)生原因進行分析。結果發(fā)現(xiàn)，心血管疾病史、年齡、血栓史、BMI、血小板計數(shù)、腫瘤性質、手術時間以及術后止血藥的應用均與DVT的發(fā)生有一定的聯(lián)系，但是疾病類型和發(fā)病之間并無明顯聯(lián)系?；颊吣挲g在50 歲以上、體重指數(shù)在21 kg/m2以上、以往有心血管疾病或者是血栓病史、手術時間超過1 h、血小板計數(shù)大于300×109/L、術后使用止血藥以及腫瘤性質為惡性，都會使得深靜脈血栓的發(fā)生幾率有所增高(P<0.05)。

如果手術前患有高血壓或者是糖尿病之類的疾病會增加發(fā)生DVT 的風險，尤其是既往有心血管病史或者血栓病史者?；颊吣挲g越大，發(fā)生組織器官機能退化現(xiàn)象的幾率就越大，血液循環(huán)過程中其成分和流動力學都會發(fā)生一定的變化，血液會出現(xiàn)高凝慢流狀態(tài)，這樣就很容易形成血栓；另外，隨著年齡的增長，本來就出現(xiàn)了一定程度的血管硬化，這也增大了患深靜脈血栓的風險[11]。

多個研究表明體重指數(shù)是DVT的獨立影響因素，提示對于肥胖患者擇期手術者可術前通過控制飲食、加強鍛煉等改善預后[12-13]，但最佳分界點并不一致，在姜侃等[12]的報道中，體重指數(shù)>30 kg/m2者血栓風險明顯增加，而本研究與周其印等[13]的研究結果相近，最佳分界點為21.75 kg/m2。

血小板在凝血過程中起到重要作用，本研究顯示血小板計數(shù)>300×109/L者發(fā)生血栓的風險明顯增加。如果腫瘤為惡性的話，患者機體處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白原、凝血因子、纖維蛋白降解產(chǎn)物及血小板明顯升高，同時腫瘤細胞自身有促凝機制、與凝血細胞相互作用以及惡性腫瘤的相關治療都是導致術后DVT發(fā)生的因素，在同樣應激及血管內(nèi)皮細胞損傷條件下更容易發(fā)生血栓[14]。

本研究顯示，手術時間是影響DVT形成的獨立危險因素，手術時間越長就越容易發(fā)生DVT。據(jù)統(tǒng)計顯示，手術時間在1 h以上的患者比1 h之內(nèi)的患者患深靜脈血栓的風險提高了4.15倍[15]。在婦科手術過程中多采用膀胱截石位，下肢制動、局部組織壓迫導致靜脈血流緩慢，手術操作導致的創(chuàng)面出血從而導致凝血成分丟失，另外手術過程中機體處于應激狀態(tài)，長時間的手術操作增加術后DVT的發(fā)生風險[16]。微創(chuàng)手術在婦科手術的廣泛應用，使手術明顯縮短，但同時存在的氣腹對下肢靜脈的壓迫增加了血栓的風險，應當進一步研究是否微創(chuàng)手術為DVT的高危因素。

術后止血藥的使用是否為DVT的高危因素目前仍意見不一。本研究支持其為術后DVT發(fā)生的獨立危險因素，在Qi等[17]的研究中也證實了這一點，但有文獻存在相反觀點[18]，可能跟不同止血藥作用機制不同相關，需要進一步細致研究。

DVT在婦科腫瘤切除術后的診斷仍存在一定的難度，醫(yī)生往往都是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)癥狀來進行判斷，難免會出現(xiàn)一定的錯誤。多普勒超聲對其進行輔助診斷提高了診出率[19]。近年來越來越多的學者重視到這一問題，也在不斷加大對其的研究力度。采用皮下注射低分子肝素鈣并鼓勵患者積極下床適當活動可以有效提升治療效果，也可以將其作為一種主要預防措施[20]。

本次研究存在一定的缺陷：納入研究的患者人數(shù)不夠多，統(tǒng)計分析可能會存在一定程度的偏倚；另外也未對術前、術中以及術后的相關預防措施進行詳細的探討。但我們的結果提示，在進行手術的過程中，醫(yī)生應該盡可能輕柔地實施手術，盡可能避免出現(xiàn)對血管內(nèi)膜或組織的損傷，同時還應該對患者脫水現(xiàn)象進行及時的糾正，確?；颊唧w內(nèi)電解質的平衡[21]。

總而言之，婦科腫瘤切除術后較易發(fā)生DVT，如果患者年齡在50 歲以上、BMI在21 kg/m2以上、血小板超出了300×109/L、以往有血栓病史、腫瘤為惡性、手術時間超過1 h、以及術后使用了止血藥物，都會增加深靜脈血栓的發(fā)生幾率，臨床上應該對這些高危因素進行一定的預防和控制。