幸定相 龔娥 羅欣 何模英 李俊男

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 產(chǎn)科、重慶市胎兒醫(yī)學(xué)中心，重慶 400016 )

隨著人類輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展，二孩政策的開放以及高齡孕婦數(shù)量增加，多胎妊娠發(fā)生率顯著升高，其中醫(yī)源性多胎占50%以上[1]。與單胎妊娠相比，多胎妊娠孕產(chǎn)婦及胎兒并發(fā)癥及合并癥風(fēng)險顯著增加，尤其是單毛膜雙胎妊娠，面臨單絨毛膜多胎特有并發(fā)癥的風(fēng)險，如雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征(twin anemia-polycythemia sequence，TAPS)、選擇性宮內(nèi)生長受限(selective intrauterine growth restriction，SIUGR)、雙胎動脈反向灌注綜合征(twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS)、單絨單羊雙胎(monochorionic monoamniotic twins，MCMA)、連體雙胎(conjoined twins，CT)等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。如果不進(jìn)行干預(yù)，圍產(chǎn)兒死亡率分別為雙絨毛膜雙胎妊娠的2倍和單胎妊娠的4倍；存活兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率分別為雙絨毛膜雙胎的 4～5 倍和單胎妊娠的25～30 倍[2]。針對單絨毛膜多胎妊娠或其中之一嚴(yán)重畸形者，通過減少多胎妊娠胎兒的數(shù)量或阻止有嚴(yán)重畸形的胎兒存活，從而能夠降低存活胎兒的不良結(jié)局風(fēng)險。射頻消融減胎術(shù)是治療單絨毛膜多胎妊娠并發(fā)癥的一種微創(chuàng)、安全、有效且損傷小的措施[3-6]。2002 年射頻消融技術(shù)被首次應(yīng)用于妊娠中期減胎治療，我國學(xué)者也于 2011 年開展此項(xiàng)技術(shù)[5-8]，2013年5月，本院胎兒醫(yī)學(xué)中心開始在超聲引導(dǎo)下開展射頻消融減胎術(shù)?，F(xiàn)將護(hù)理配合方法報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月至2017年12月在本院胎兒醫(yī)學(xué)中心就診行射頻消融減胎術(shù)的單絨毛膜多胎妊娠孕婦46例，年齡20～40歲，平均(28.11±4.77)歲。妊娠15+1～32+6周，平均(23.06±5.07)周。雙胎共34例，其中TTTS 2例、SIUGR 7例、TRAPS 6 例、腦積水4例、心臟異常7例、臍膨出1例、開放性脊柱裂伴脊膨出1例、唇腭裂4例、全前腦1例、TAPS征1例；三胎共12例，其中無并發(fā)癥要求減胎7例、TRAPS 3例、三胎之一鼻骨缺如1例、三胎之一足內(nèi)翻1例(表1)。

1.2 方法

1.2.1 儀器 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，Model S-500 RF Generator射頻治療儀，Y105-1隨棄式中性電極，射頻消融電極針長 15 cm 或 20 cm，直徑 17 G，探針伸展 2 cm，探針爪數(shù) 8(圖1、圖2)。

表1 射頻消融減胎手術(shù)適應(yīng)證匯總表

圖1 射頻消融電極針(閉合狀態(tài))

圖2 射頻消融電極針(打開狀態(tài))

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①超聲檢查胎兒、胎盤位置、宮頸管長度、被減目標(biāo)胎兒的位置，確定擬穿刺點(diǎn)；將中性電極連接電極線，貼在孕婦一側(cè)臀部。②穿刺：消毒鋪巾，1%鹽酸羅哌卡因、2%鹽酸利多卡因、生理鹽水按1∶1∶1的比例配置局部麻醉藥液混勻，在擬穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，手術(shù)醫(yī)師執(zhí)電極針在超聲引導(dǎo)下穿刺至胎兒臍帶近臍輪處皮膚下，近臍血管的腹內(nèi)段，盡量避開胎盤，超聲確定針尖位置后，打開射頻傘狀針爪。③射頻消融：射頻治療儀選擇“PO”模式，預(yù)置時間調(diào)至15分鐘，第一個循環(huán)功率從20W 開始，間隔1分鐘增加10 W直到30W，再每間隔1分鐘增加5W直到40W，再每間隔1分鐘增加2W，最高功率不超過50W，探針溫度在加熱過程中逐漸升溫至100～110℃時，到達(dá)100℃后不再增加功率，約 2～3 分鐘即可凝固臍血管腹內(nèi)段，完成一個熱循環(huán)后儀器將自動斷電。超聲確定目標(biāo)胎兒血流情況，若血流未中斷，則需第二個循環(huán)；第二個循環(huán)功率從30W開始，每間隔1分鐘增加5W直到40W，再每間隔1分鐘增加2W，最高功率不超過50W，探針溫度到達(dá)100℃后不再增加功率。之后的熱循環(huán)均按照第二個循環(huán)控制功率。每個熱循環(huán)結(jié)束后，彩色多普勒監(jiān)測目標(biāo)胎兒的血流情況和保留胎兒的心跳。射頻消融結(jié)束后，收回針爪，拔出電極針，無菌紗布塊按壓穿刺點(diǎn) 10分鐘。④手術(shù)全程在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，手術(shù)結(jié)束后由專人將孕婦送回病房。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①協(xié)助醫(yī)生充分告知孕婦及家屬該手術(shù)的方法、過程、手術(shù)的必要性及其風(fēng)險以及可能的并發(fā)癥，同時介紹手術(shù)過程中需要孕婦配合的注意事項(xiàng)。遵醫(yī)囑完善術(shù)前相關(guān)檢查：血常規(guī)、凝血象、肝功、腎功、孕婦血型(ABO+RH)、艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝等，排除急性炎癥尤其是泌尿生殖道急性炎癥。術(shù)前配合手術(shù)醫(yī)生對孕婦進(jìn)行超聲評估，再次明確胎兒及胎盤位置、絨毛膜性、宮頸情況等超聲指標(biāo)。明確診斷，完善胎兒染色體檢查，尤其是其中一胎有結(jié)構(gòu)或染色體異常者，必須排除保留胎兒的染色體異常。對手術(shù)前未行染色體檢查者，告知保留胎兒可能會存在染色體異常，與該手術(shù)無關(guān)，與孕婦及家屬溝通手術(shù)的同時或者手術(shù)后行胎兒染色體檢查。通過超聲、磁共振等檢查排除保留胎兒的結(jié)構(gòu)異常。確定孕婦及家屬在完全知情同意下簽署知情同意書。嚴(yán)密監(jiān)測孕婦生命體征，尤其是體溫變化，囑孕婦注意休息，預(yù)防感冒。酌情抗生素預(yù)防感染或使用宮縮抑制劑[5，7，8]。②心理護(hù)理：由于孕婦缺乏減胎手術(shù)相關(guān)知識，擔(dān)心該手術(shù)會影響正常胎兒的生長發(fā)育，甚至造成流產(chǎn)，護(hù)理人員應(yīng)評估孕婦和家屬的心理狀態(tài)，有無焦慮、恐懼等情緒，針對評估的具體情況，采取心理干預(yù)，尤其是高度緊張焦慮的孕婦，應(yīng)耐心細(xì)致地解答疑問，詳盡講解該手術(shù)的目的和步驟。同時，可以將手術(shù)成功案例展示給她，以減輕其精神壓力、消除思想顧慮。術(shù)前的心理護(hù)理可以取得孕婦和家屬的配合，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。③環(huán)境準(zhǔn)備：射頻消融減胎術(shù)在層流手術(shù)室進(jìn)行，手術(shù)室溫度控制在21℃～25℃，濕度控制在30%～60%。④物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好處于功能狀態(tài)的彩色多普勒超聲儀和射頻治療儀，根據(jù)擬被減胎兒的位置、孕婦脂肪的多少和是否有羊水過多等準(zhǔn)備好合適長度的射頻消融電極針，準(zhǔn)備好經(jīng)低溫消毒的射頻線。⑤孕婦準(zhǔn)備：術(shù)前留置尿管排空膀胱，中性電極連接射頻線后貼在一側(cè)臀部。

2.2 術(shù)中護(hù)理 ①孕婦體位：協(xié)助孕婦取仰臥位，或者15°～30°左側(cè)臥位，以孕婦舒適為宜。②心理護(hù)理：針對孕婦的心理狀態(tài)和對疼痛的敏感度，在手術(shù)過程中及時給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和安慰，如指導(dǎo)正確呼吸等。同時，與孕婦溝通手術(shù)進(jìn)度。③嚴(yán)密監(jiān)測孕婦生命體征、有無宮縮、穿刺部位局部情況以及胎心變化，隨時觀察和詢問孕婦有無不適。④嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。

2.3 術(shù)后護(hù)理 ①穿刺點(diǎn)護(hù)理：按壓穿刺點(diǎn) 5～10 分鐘，密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液等，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥。②休息：囑孕婦回病房后臥床休息，可適當(dāng)下床活動，盡量避免劇烈運(yùn)動。③預(yù)防感染：做好基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)孕婦保持個人衛(wèi)生。密切監(jiān)測孕婦的生命體征，尤其是體溫變化。④預(yù)防并發(fā)癥：注意觀察有無早產(chǎn)、胎膜早破等并發(fā)癥，囑孕婦如有腹痛、陰道流血、流液等情況及時報告醫(yī)務(wù)人員。⑤嚴(yán)密監(jiān)測胎兒情況：密切觀察保留胎兒的胎心、胎動，評估有無宮縮，指導(dǎo)孕婦正確區(qū)分宮縮痛與穿刺點(diǎn)痛。術(shù)后連續(xù)3天每天復(fù)查超聲，確認(rèn)目標(biāo)胎兒無血流復(fù)通，同時了解保留胎兒的宮內(nèi)情況，評估胎盤、羊水、大腦中動脈血流、臍血流、靜脈導(dǎo)管血流及生長發(fā)育情況，并注意是否有水腫。⑥飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)營養(yǎng)，指導(dǎo)孕婦多進(jìn)食高蛋白質(zhì)、富含維生素、纖維素且易消化的食物，多吃蔬菜、水果，促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育，并保持大便通暢。

2.4 出院指導(dǎo) ①出院時根據(jù)孕婦的不同心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理，耐心解答孕婦提出的問題，避免不必要的緊張焦慮。②囑其適當(dāng)活動，避免重體力勞動，保持外陰清潔，禁止性生活。③遵醫(yī)囑按時復(fù)查超聲，監(jiān)測和評估保留胎兒生長發(fā)育情況。④囑孕婦如有腹痛、陰道流血與流液，胎動突然增加、減少或停止，需及時到醫(yī)院就診。⑤出院后隨訪：常規(guī)產(chǎn)檢，每1～2周超聲評估保留胎生長發(fā)育情況。

3 結(jié)果

46例孕婦均一次手術(shù)成功，46例保留胎兒在術(shù)前或術(shù)中均進(jìn)行產(chǎn)前診斷染色體核型分析和(或)基因芯片檢測，結(jié)果均未見明顯異常。

手術(shù)后隨訪，8例孕婦已順產(chǎn)分娩，其中4例足月分娩，4例早產(chǎn)分娩；26例孕婦已剖宮產(chǎn)分娩，其中7例足月分娩，19例早產(chǎn)分娩；3例孕婦引產(chǎn)，其中1例術(shù)后當(dāng)天胎死宮內(nèi)而引產(chǎn)， 1例后期隨訪發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重肺動脈狹窄，1例后期隨訪發(fā)現(xiàn)胎兒完全型肺靜脈異位引流；2例孕婦因胎膜早破流產(chǎn)；3例孕婦繼續(xù)妊娠中；4例孕婦失訪。見表2。順利出生的寶寶1人在兒科觀察治療，其余寶寶均生長發(fā)育良好

4 討論

本組為在本中心進(jìn)行射頻消融減胎術(shù)的46例孕婦制訂完善的護(hù)理方案并提供有效的護(hù)理配合，有利于手術(shù)順利實(shí)施，對改善胎兒結(jié)局有一定的幫助。護(hù)士結(jié)合孕婦緊張、焦慮、恐懼等心理問題，術(shù)前采取有針對性地個體化護(hù)理，消除孕婦的顧慮和負(fù)擔(dān)，促使孕婦積極配合完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中的心理護(hù)理可以有效緩解孕婦的不良情緒，促使孕婦更好地配合手術(shù)。術(shù)后對孕婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可使孕婦在整個孕期有相對良好的心理狀態(tài)，利于保留胎兒的生長發(fā)育。

隨著對單絨雙羊雙胎妊娠并發(fā)癥的研究深入，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)單絨雙羊雙胎胎盤之間存在血管吻合可能是導(dǎo)致單絨雙胎并發(fā)癥的重要因素。傳統(tǒng)的羊膜腔內(nèi)注射利凡諾或心腔內(nèi)注射氯化鉀的減胎方式可通過交通支的血液循環(huán)對另一胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至死亡，這些方法僅適用于雙絨毛膜多胎妊娠。而適用于單絨毛膜多胎妊娠的減胎方法包括：射頻消融減胎術(shù)、雙極電凝術(shù)、胎兒鏡下激光凝固術(shù)、臍帶結(jié)扎術(shù)等，但射頻消融減胎術(shù)是一種更微創(chuàng)、安全、有效且創(chuàng)傷最小的復(fù)雜單絨多胎妊娠的減胎方法[3-6]，減胎術(shù)后，盡管保留胎兒可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷、生長受限、宮內(nèi)感染以及其他不可預(yù)知的不良后果等，但這些不良后果大多與射頻減胎手術(shù)無關(guān)；也有發(fā)生穿刺點(diǎn)出血、腹腔出血、術(shù)后感染、羊水滲漏、及流產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥的可能。護(hù)理的關(guān)鍵是充分完善術(shù)前準(zhǔn)備、有針對性的心理護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與預(yù)防，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的個體化護(hù)理有助于提高手術(shù)成功率，改善胎兒結(jié)局，提升孕婦滿意度。

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