李黎 高芬 蔡萍* 楊智 胡曉飛

(1.成都市第五人民醫(yī)院 放射科，成都 四川 611130；2.陸軍軍醫(yī)大學(第三軍醫(yī)大學)附屬西南醫(yī)院 放射科，重慶 400038)

隨著婚育年齡的推遲、以及二胎政策的實施，我國瘢痕妊娠、高齡妊娠明顯增加，隨之而來的前置胎盤、胎盤植入的發(fā)病率也明顯升高[1, 2]。胎盤植入會導致胎兒分娩后胎盤難以剝離，甚至侵及周圍膀胱及直腸、泌尿系統(tǒng)，造成難以控制的產(chǎn)后大出血，危及母胎安全，是嚴重的妊娠并發(fā)癥，也是產(chǎn)科切除子宮的主要病因之一。兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)產(chǎn)前準確診斷并評估胎盤植入的程度和范圍，對產(chǎn)科手術方案的選擇尤為重要。目前超聲是診斷產(chǎn)前胎盤植入的首選方法。隨著影像技術的快速發(fā)展，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在產(chǎn)前母胎診斷中提供了新思路，本研究比較產(chǎn)前MRI和超聲對兇險性前置胎盤的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2016年1月至2017年4月間本院產(chǎn)科收治的疑似兇險性前置胎盤患者共110例，年齡20～45歲，平均(32.5±2.1)歲；孕齡22～40周；既往孕次1～10次；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1次。所有孕婦均于計劃剖宮產(chǎn)前1周內(nèi)行經(jīng)腹彩色多普勒超聲和胎盤MRI平掃檢查，經(jīng)手術及病理證實87例發(fā)生胎盤植入。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson730及Philips iU22 彩色多普勒超聲掃描儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5～8.0Hz。根據(jù)以下至少一個征象超聲診斷或排除PPP[3，4]：胎盤后間隙部分或全部消失，胎盤實質(zhì)內(nèi)見豐富的腔隙血流和血竇，胎盤基底血流增多并紊亂湍急，彩色多普勒探及低阻高速的動脈血流，子宮肌層變薄≤1mm，胎盤基底部與膀胱壁分界不清，以上征象出現(xiàn)越多，胎盤植入的診斷信心越足。

1.2.2 MRI檢查 采用SIEMENS 1.5T MAGNETOM Avanto超導磁共振掃描儀，掃描序列：HASTE-T2WI、Tru-FISP-T2WI、MP-FGRE-T1WI、FLASH2D-T1WI，軸位、矢狀位、冠狀位分別掃描。排除MRI根據(jù)以下至少一個征象MRI診斷或排除PPP[5]：子宮肌層變薄，胎盤-肌層交界面模糊中斷，胎盤內(nèi)部帶狀T2WI低信號，胎盤內(nèi)胎盤位于子宮輪廓線以外，膀胱漿膜層低信號中斷，出現(xiàn)“帳篷征”。此外我們將胎盤組織直接突入宮頸管，覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤增厚，胎盤內(nèi)及胎盤基底部流空血管增多、增粗，出現(xiàn)穿過子宮肌層的跨界血管作為MRI診斷胎盤植入有力證據(jù)。以上征象出現(xiàn)越多，胎盤植入的程度越深、范圍越廣。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，以手術-病理結果為診斷的金標準，比較兇險性前置胎盤伴胎盤植入的超聲、MRI的診斷效能；計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

110例兇險性前置胎盤中，手術-病理證實87例伴胎盤植入(包括胎盤粘連65例，胎盤植入18例、胎盤穿透4例)，圖1。保留子宮107例，子宮次全切1例，子宮全切+膀胱修補2例。

圖1 彩色多普勒超聲和MRI均診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入

A.彩色多普勒超聲顯示子宮下段前壁肌層顯示不清，胎盤后血管豐富，胎盤內(nèi)腔隙血管以及跨界血管(細箭)；B.矢狀位Tru-FISP成像；C.矢狀位HASTE T2WI成像。顯示前置胎盤，子宮下段前壁肌層菲薄，胎盤局限性突出(粗箭)，胎盤明顯增厚，突入宮頸管，胎盤內(nèi)多個低信號帶(橫箭頭)，胎盤后壁肌層菲薄，出現(xiàn)跨界血管和血管團(細箭)。手術病理證實胎盤植入，胎盤粘連，術中出血5000ml

2.1 110例PPP患者超聲和MRI診斷結果 超聲正確診斷58例，診斷符合率52.7%(58/110)，52例漏、誤診，誤診率28%(7/25)，漏診率52.9%(45/85)，見表1。MRI正確診斷86例，診斷符合率78.2%(86/110)，24例漏誤診，誤診率68%(17/25)，漏診率8.2%(7/85)，見表1。MRI診斷兇險性前置胎盤伴植入的診斷符合率高于超聲檢查，兩種檢查方法間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 110例PPP患者超聲及MRI與手術病理結果對照

2.2 超聲及MRI對兇險性前置胎盤伴胎盤植入的診斷效能評估 超聲和MRI對兇險性前置胎盤伴胎盤植入的診斷效能評估情況見表2。超聲和MRI的診斷敏感性分別為47.1%、91.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；超聲和MRI的診斷特異性分別為72.0%和32.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩者在診斷的陽性預測值上沒有統(tǒng)計學差異，MRI的陰性預測值及診斷準確率均高于超聲，分別為50.0%、78.2%和28.6%、52.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 超聲和MRI對胎盤植入的診斷價值評估(%)

3 討論

兇險性前置胎盤是由于既往剖宮產(chǎn)術后瘢痕形成，瘢痕處內(nèi)膜受損，繼發(fā)局部缺氧導致蛻膜缺陷，以及過度的滋養(yǎng)細胞不同程度地侵襲子宮肌層，造成異常的、甚至令人恐懼的血管形成[6]，當胎兒分娩后受累處子宮收縮不良，擴張的血竇不能封閉，胎盤不易剝離并極易導致大出血，甚至嚴重出血及死亡，需要產(chǎn)時多學科協(xié)作，因此胎盤植入的產(chǎn)前準確診斷對臨床治療的選擇極其重要。臨床治療胎盤植入常分為手術和非手術治療，兩種不同的治療方法會給患者帶來不同的遠期效果，采取積極有效的治療措施是降低孕產(chǎn)婦子宮切除率及死亡率的關鍵。

胎盤附著異常也即侵襲性、粘連性胎盤，即常說的胎盤植入，根據(jù)胎盤侵入子宮肌層的深度定義為胎盤粘連，胎盤植入和胎盤穿透。目前認為超聲是診斷產(chǎn)前兇險行前置胎盤并胎盤植入以及篩查的首選方法，檢查方法包括經(jīng)腹及經(jīng)陰道檢查，經(jīng)陰道超聲檢查是前置胎盤診斷的影像標準, 通常經(jīng)腹超聲即可滿足日常診斷，但是胎盤位于后壁或者孕婦肥胖、子宮肌瘤等子宮病變，發(fā)生胎盤異常時，經(jīng)腹檢查無法準確評估，需要經(jīng)陰道檢查明確。然而, 經(jīng)陰道成像需要特別護理, 因為它可能導致胎膜早破或感染。因此當遇到胎盤位置特殊，無法充分評估胎盤狀態(tài)及胎盤植入的范圍和深度。MRI有更好的軟組織分辨率，可以多參數(shù)多平面成像，而隨著MRI快速成像序列及圖像處理方法的不斷發(fā)展，在產(chǎn)科疾病診斷中成為超聲檢查之外的另一個重要檢查手段，可以更清晰、全面地顯示胎盤的位置、形態(tài)以及胎盤植入的深度及范圍，是產(chǎn)前診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的重要檢查手段。

眾所周知，沒有粘連的前置胎盤，隨著孕周的增加胎盤會向上遷移，而存在粘連的胎盤在超聲監(jiān)測過程中不會上向遷移，也間接提示胎盤附著異常。分析本組US誤漏診較多的病例為植入深度較淺的胎盤粘連，典型的胎盤植入超聲征象較少，僅表現(xiàn)為胎盤后低回聲帶消失，Tanimura等[7]發(fā)現(xiàn)，首次超聲發(fā)現(xiàn)胎盤后低回聲帶lcz消失，可能有助于識別前置胎盤伴胎盤植入高?；颊摺ｋS著孕周增大，超聲表現(xiàn)很模糊，再加上后壁胎盤更不容易識別，此時MRI則有助于對超聲診斷進行補充。Derman等[8]認為，胎盤基底面HASET T2WI和Tru-FISP均為低信號，是粘連性胎盤的最特異性征象，病理上顯示為出血或感染后的纖維素內(nèi)含鐵血黃素沉積，T2上胎盤內(nèi)濃黑的低信號在Tru-FISP上為高信號提示類似超聲所見的血流腔隙，本組病例從MRI技術上，采用多種掃描序列多方位將胎盤內(nèi)和胎盤基底面的低信號纖維粘連出血和擴張血管鑒別開來，在110例前置胎盤中診斷胎盤植入的敏感性高達91.8%，在文獻所報道的75%～100% 范圍之內(nèi)[9]，但是特異性仍然較低僅32%，遠遠低于文獻所報告的65%～100%[9]。所以這些低信號帶以及血管擴張的程度、數(shù)目、位置，各診斷征象之間的關系，同時它們與胎盤植入的深度以及手術出血量之間的關系，仍然值得進一步研究。

本研究的局限性在于僅比較了產(chǎn)前MRI和超聲在兇險性前置胎盤伴胎盤植入的診斷效能，而胎盤植入的深度和位置，并不完全與產(chǎn)術后出血平行，無法真正有意義地指導臨床醫(yī)師對孕產(chǎn)婦的處理方式，有必要全面科學地對兇險性前置胎盤胎盤植入進行術前風險評估。

綜上所述，對疑診為兇險性前置胎盤的病例，產(chǎn)前MRI和超聲診斷相互結合相互補充，有助于提高胎盤植入的診斷準確性，為臨床提供正確的寶貴信息。

參考文獻

[1] Bour L, Placé V, Bendavid S, et al. Suspected invasive placenta: evaluation with magnetic resonance imaging[J]. Eur Radiol, 2014, 24(12):3150-3160.

[2] 陳敦金, 楊慧霞.胎盤植入診治指南(2015)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2015, 50(12): 26-31.

[3] Baughman WC, Corteville JE, Shah RR. Placenta accreta: spectrum of US and MR Imaging findings[J]. Radiographics, 2008,28:1905-1916.

[4] Comstock CH, Lee W,Vettraino IM, etal. The early sonographic appearance of placenta accreta[J]. J Ultrasound Med, 2003,( 23): 19-23.

[5] 曾斯慧, 劉鴻圣, 秦煥娣,等.妊娠期胎盤植入MRI的診斷評價及植入范圍分級的臨床意義[J]. 中國臨床醫(yī)學影像雜志, 2015, 26(5): 341-344.

[6] Wehrum MJ, Buhimschi IA, Salafia C, et al. Accreta complicating complete placenta previa is characterized by reduced systemic levels of vascular endothelial growth factor and by epithelial-to-mesenchymal transition of the invasive trophoblast[J]. Am J Obstet Gynecol, 2011, 204(5): 411. e1-11.

[7] Tanimura K, Yamasak Y, Ebina Y, etal. Prediction of adherent placenta in pregnancy with placenta previa using ultrasonography and Magnetic resonance imaging[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015,187:41-44.

[8] Tanimura K, Yanasaki Y, Ebina Y, etal. MRI of placenta accreta: a new imaging perspective[J].Am J Roentgenol, 2011, 197(6): 1514-1521.

[9] Rahaima NSA, Whitby EH. The MRI features of placental adhesion disorder and their diagnostic significance: systematic review[J]. Clinical Radiology, 2015,70 : 917-925.