朱 煜

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是由于皮膚暴露于尿液和糞便中而引起的一種皮膚炎性反應(yīng)，是大小便失禁引起的常見并發(fā)癥之一[1]。IAD會給患者帶來不適及疼痛感，增加壓瘡、皮膚感染、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長其住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了護(hù)理工作的難度[2]。神經(jīng)內(nèi)科重癥患者失禁發(fā)生率高（29.4%～50.0%），是IAD的高發(fā)人群之一[3,4]。采用科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施降低該類患者IAD的發(fā)生率具有重要意義。目前，對IAD的預(yù)防方法及護(hù)理措施尚無統(tǒng)一的臨床規(guī)范，現(xiàn)有的預(yù)防護(hù)理措施主要基于護(hù)理工作者的臨床經(jīng)驗(yàn)和專家建議推薦[5]。鑒于此，本研究探討應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科重癥患者IAD預(yù)防流程干預(yù)對減少IAD發(fā)生的效果，為臨床護(hù)理人員選擇合適的預(yù)防方法減少該類患者IAD發(fā)生提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-05至2017-12上海同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥病房各種原因引起的失禁患者為研究對象。按照入院先后順序?qū)⒀芯繉ο蠓譃閷φ战M和干預(yù)組，其中以2017-05至2017-08入院的患者作為對照組（n=32），2017-09至2017-12入院的患者作為干預(yù)組（n=30）。本研究由倫理委員會討論通過，且所有患者均被告知研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）大小便失禁、伴意識不清者；（2）年齡≥18歲；（3）入院時(shí)肛周皮膚完好；（4）住院時(shí)間＞24 h；（5）治療前取得患者及家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有影響觀察的皮膚疾??；（2）骶尾部發(fā)生壓瘡或入院時(shí)已發(fā)生IAD者；（3）住院不足3 d轉(zhuǎn)診或死亡者；（4）知情同意未通過者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 按照常規(guī)護(hù)理，即每天溫水清洗局部皮膚，尿液、糞便污染及時(shí)清洗，護(hù)士根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷是否使用皮膚護(hù)理用具，如皮膚保護(hù)膜等。

1.3.2 干預(yù)組 采用IAD預(yù)防流程給予預(yù)防護(hù)理干預(yù)，具體如下。（1）IAD預(yù)防流程制定：成立重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）IAD管理小組，成員包括住院總醫(yī)師1人、護(hù)士長3人、傷口造口?？谱o(hù)士1人、責(zé)任組長5人。小組通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)[1-3]，依據(jù)相關(guān)循證指南，結(jié)合醫(yī)院的壓瘡／傷口造口／失禁性皮炎管理制度和前期調(diào)研結(jié)果，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案框架，在4名專家（皮膚科副主任醫(yī)師1名、ICU主治醫(yī)師1名、國際造口治療師2名）兩輪討論后修改完成，內(nèi)容包括IAD風(fēng)險(xiǎn)評估、與壓瘡的鑒別、嚴(yán)重程度診斷、干預(yù)及處理4部分。（2）IAD預(yù)防流程實(shí)施：按照制定的IAD預(yù)防流程開展綜合護(hù)理。①評估前準(zhǔn)備，組織全體護(hù)理人員參加IAD知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括IAD的概念、分度、評估表的正確使用方法等，培訓(xùn)結(jié)束后由科內(nèi)統(tǒng)一考核。②評估方法，所有失禁患者入院2 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士采用IAD風(fēng)險(xiǎn)評估量表[6]進(jìn)行評估，住院期間根據(jù)患者病情與評估分值決定再次評估時(shí)間。總分4～6分屬于低危險(xiǎn)組，每周評估2次；總分7～12 分屬于高危險(xiǎn)組，每天評估；患者病危、病重、突發(fā)意識改變時(shí)及時(shí)評估。③評估后針對不同風(fēng)險(xiǎn)人群制定不同的護(hù)理方案。輕度患者：保持會陰部清潔干燥，局部皮膚清潔（推薦使用非離子型pH值接近正常皮膚的免沖洗皮膚清洗劑），清洗后均勻噴灑造口粉，并在距離皮膚20 cm處噴3 M皮膚保護(hù)膜。在皮膚褶皺處撐開噴灑，待干后予以復(fù)原。中度患者：除上述輕度患者的護(hù)理以外，還需將皮膚破損處用0.9%氯化鈉清洗干凈，待干后予以水膠體敷料覆蓋。重度患者：滲出較多患者，用消毒好的吸水性好的舊棉布（可用舊純棉秋衣或棉布床單剪成小塊）隔在腹股溝、兩大腿內(nèi)側(cè)、臀裂溝處和會陰處，防止皮膚緊挨，保持皮膚良好的透氣性，定時(shí)協(xié)助患者更換合適體位。對患者創(chuàng)面內(nèi)層予以藻酸鹽敷料，外層予以超薄水膠體敷料，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合及肉芽組織的快速生長。對于已發(fā)生真菌感染者，選用抗真菌的乳霜或粉末對念珠菌進(jìn)行局部治療，可結(jié)合護(hù)膚劑一同使用。

1.4 評價(jià)方法 每次皮膚護(hù)理時(shí)記錄兩組患者會陰部、臀部、生殖器、大腿內(nèi)側(cè)、生殖器和大腿之間皮膚褶皺處有無新生紅斑、紅疹、皮膚缺失等，是否發(fā)生IAD、嚴(yán)重程度及發(fā)生時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)程度最重的一次記錄。采用Borchert等[7]編制的IAD嚴(yán)重程度評估表（incontinence-associated dermatitis and its severity instrument，IADS）評價(jià)IAD的嚴(yán)重程度，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.839，具有較好信效度，將IAD病變部位分為13個(gè)區(qū)域，將每個(gè)區(qū)域的嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級并賦值。其中0分為未發(fā)生，1分為皮膚粉紅色，2分為皮膚紅斑，3分為紅疹（包括真菌感染），4分為皮膚缺損。將所有區(qū)域總得分相加得到IAD 嚴(yán)重程度總分，總分0～52 分，得分越高說明IAD越嚴(yán)重。同時(shí)，在住院結(jié)束時(shí)由每位患者的家屬和其責(zé)任護(hù)士填寫護(hù)理滿意度問卷，問卷由護(hù)士站自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”5個(gè)選項(xiàng)，比較干預(yù)組和對照組的滿意度差異。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括：（1）IAD的發(fā)生率=IAD的觀察對象例數(shù)／總例數(shù)×100%；（2）IAD嚴(yán)重程度，即IADS得分；（3）IAD的發(fā)生時(shí)間，即患者自出現(xiàn)失禁至發(fā)生IAD的時(shí)間[2,8]；（4）患者家屬和責(zé)任護(hù)士的主觀滿意度評價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率描述，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以x ±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Mann-Whiitney U秩和檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者在性別、年齡、急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、血清蛋白方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組重癥患者IAD發(fā)生情況比較 干預(yù)組患者IAD的發(fā)生率13.33%（4/30）和IAD的嚴(yán)重程度（34.65±6.24）分均低于對照組[37.50%（12/32）;（44.32±7.56）分]，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.504，P=0.034；t=5.472，P＜0.001）。干預(yù)組患者的IAD平均發(fā)生時(shí)間（13.01±2.44）d晚于對照組（7.56±1.62）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.423，P＜0.001）。

2.3 兩組重癥患者家屬和護(hù)士滿意度比較 根據(jù)家屬和護(hù)士在護(hù)理后的滿意度主觀評價(jià)結(jié)果顯示，干預(yù)組家屬和護(hù)士滿意度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

3 討 論

IAD是一項(xiàng)全球性重大健康挑戰(zhàn)，也是公認(rèn)的導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，影響危重癥患者救治過程的護(hù)理結(jié)局[5]。朱文等[9]在我國開展的多中心研究顯示，不同科室IAD發(fā)生率有差異，其中IAD發(fā)生率最高的科室為ICU和神經(jīng)內(nèi)科，分別占調(diào)查人群的31.43%和12.38%。Gray等[10]在美國開展的一項(xiàng)大型橫斷面研究調(diào)查顯示，IAD的發(fā)生率為21.30%，在失禁患者中IAD發(fā)生率高達(dá)45.70%。本研究的對象為神經(jīng)內(nèi)科重癥患者，該人群發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)較高，制定有效的預(yù)防措施具有重要意義。對于IAD，無論采用何種預(yù)防措施，主要目的都是預(yù)防勝于治療的理念[11]。目前，國際上推薦的IAD預(yù)防和護(hù)理包括3個(gè)核心步驟：溫和的皮膚清潔、潤膚及使用皮膚保護(hù)劑[12]。本研究通過成立神經(jīng)重癥患者IAD管理小組，構(gòu)建了包括IAD風(fēng)險(xiǎn)評估、與壓瘡的鑒別、嚴(yán)重程度診斷、干預(yù)及處理風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容在內(nèi)的IAD預(yù)防流程；并通過對護(hù)士進(jìn)行IAD預(yù)防知識與技能的培訓(xùn)，采用國際認(rèn)可的IAD風(fēng)險(xiǎn)評估量表對患者及時(shí)進(jìn)行IAD風(fēng)險(xiǎn)評估，并分成不同風(fēng)險(xiǎn)級別給予相應(yīng)針對性干預(yù)措施。這些措施的實(shí)施，最大程度地阻斷了失禁刺激物對患者的皮膚損害，提高了失禁患者的皮膚屏障能力，從而降低了IAD的發(fā)生率，起到了良好的干預(yù)效果。

本研究中，常規(guī)護(hù)理組IAD發(fā)生率為37.50%，低于Gray等[10]的調(diào)查中失禁患者IAD發(fā)生率（45.70%），高于一般患者IAD發(fā)生率（21.30%）。ICU患者病情危重，免疫力低下，營養(yǎng)狀況差，極易遭到細(xì)菌的侵襲，且長期臥床，大小便失去控制，這些原因?qū)е缕浒l(fā)生IAD的危險(xiǎn)性大大增加。并且神經(jīng)內(nèi)科患者大多意識不清，缺乏自理能力，不能及時(shí)移除糞便或尿液，加重了對皮膚的刺激，導(dǎo)致IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施IAD預(yù)防流程綜合干預(yù)措施后，干預(yù)組的IAD發(fā)生率低于對照組，該結(jié)果與文獻(xiàn)[13-18]結(jié)果一致。干預(yù)組的IAD的嚴(yán)重程度較輕，且IAD的發(fā)生時(shí)間更晚，與王燕[15]的研究結(jié)果一致。同時(shí)，干預(yù)組的患者家屬滿意度和護(hù)士滿意度均高于對照組，且組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明在本研究中干預(yù)組

表1 兩組重癥失禁患者一般資料比較（±s）

表1 兩組重癥失禁患者一般資料比較（±s）

注：干預(yù)組采用IAD預(yù)防流程護(hù)理；對照組采用常規(guī)護(hù)理；APACHE Ⅱ評分，急性生理與慢性健康評分-Ⅱ

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） APACHE Ⅱ評分 血清蛋白（g/L） 住院時(shí)間（d）男 女干預(yù)組 30 19 11 65.52±12.43 22.36±8.19 29.46±5.36 14.35±9.58對照組 32 22 10 66.81±12.58 20.79±6.38 31.62±6.20 13.89±8.94 χ2值 0.203 0.405 0.845 1.463 0.196 P值 0.652 0.686 0.401 0.149 0.704

表2 兩組重癥患者護(hù)理后家屬和護(hù)士滿意度比較[n（%）]

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總之，對神經(jīng)內(nèi)科重癥患者應(yīng)用IAD預(yù)防流程干預(yù)，可降低IAD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，延遲其發(fā)生時(shí)間，具有一定推廣應(yīng)用價(jià)值，可作為神經(jīng)重癥患者IAD的預(yù)防措施之一。由于條件限制，本研究尚存在不足之處，例如樣本量較少，滿意度調(diào)查的對象在認(rèn)知等方面存在一定差異等對本研究造成的影響尚不明確，還有待進(jìn)一步細(xì)致深入的研究。

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