全舉玲

【中圖分類(lèi)號(hào)】R95 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）04-0-01

藥師參與臨床藥物治療是新形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的重大轉(zhuǎn)變。我在多年的工作實(shí)踐中體會(huì)到：根據(jù)心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)工作的特點(diǎn)，從藥學(xué)服務(wù)切入點(diǎn)入手，治療心血管疾病行之有效。

一、心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)工作特點(diǎn)

1、風(fēng)險(xiǎn)高。與其他專(zhuān)科相比，心血管內(nèi)科的臨床工作風(fēng)險(xiǎn)較高。主要原因在于急危重癥患者較多，病情變化快，容易發(fā)生惡性心律失常甚至猝死，如果救治不及時(shí)，死亡率較高。

2、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最豐富。每年有大量與心血管疾病相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果公布，各個(gè)國(guó)家、專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)制定的指南、專(zhuān)家共識(shí)等也在不斷更新。心血管內(nèi)科是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最為豐富的臨床專(zhuān)科之一。

3、藥物治療是最主要的治療手段。心血管疾病的防治強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展，防止并發(fā)癥和心血管事件的發(fā)生。藥物治療是對(duì)已存在的危險(xiǎn)因素或疾病，如糖尿病、高血壓、高脂血癥等，進(jìn)行干預(yù)的最有效的治療方法。隨著心臟介入技術(shù)的發(fā)展和日趨成熟，對(duì)于原來(lái)藥物治療效果欠佳的一些疾病，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、冠心病等，介入治療成為了更好的選擇。然而，介入治療只能根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等少數(shù)疾病，大部分患者在術(shù)后仍需要長(zhǎng)期藥物治療；同時(shí)，介入治療手術(shù)的開(kāi)展也涉及圍術(shù)期藥物治療。因此，藥物治療在心血管內(nèi)科仍然占有重要地位。

4、患者年齡大，合并疾病多。心血管疾病大多為慢性病，病區(qū)內(nèi)老年患者所占比例較大。老年患者一般體質(zhì)較弱，病程長(zhǎng)，常合并腦梗死、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等其他專(zhuān)科疾病，藥物治療時(shí)需要全面考慮患者情況，制訂個(gè)體化給藥方案。對(duì)同時(shí)合并肝腎功能不全的患者，應(yīng)考慮調(diào)整藥物劑量。

5、涉及藥物種類(lèi)多。心內(nèi)科除循環(huán)系統(tǒng)藥物外，幾乎涉及其它所有專(zhuān)科系統(tǒng)用藥，例如抗感染藥、抗酸藥、祛痰平喘藥、抗焦慮藥、降糖藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等，中藥注射劑在心內(nèi)科的使用也比較普遍。在使用多種藥物治療時(shí)，應(yīng)考慮藥物之間的相互作用和藥物對(duì)心血管疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。例如冠心病或中風(fēng)的高?；颊呤褂寐冗粮窭讜r(shí)，若同時(shí)服用奧美拉唑，因奧美拉唑可抑制藥物代謝酶CYP2C19，該酶能將氯吡格雷轉(zhuǎn)換成活性代謝產(chǎn)物，會(huì)降低氯吡格雷的療效，增加患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

二、心血管內(nèi)科臨床藥師切入點(diǎn)

根據(jù)心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)工作的特點(diǎn)，從以下幾個(gè)方面，切入藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)較為適宜。

1、遵循循證證據(jù)，同時(shí)關(guān)注非專(zhuān)科疾病的藥物治療，提供臨床藥師的藥物治療建議。心血管內(nèi)科的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)很豐富，應(yīng)很好地學(xué)習(xí)和應(yīng)用現(xiàn)有的臨床證據(jù)。對(duì)于專(zhuān)科疾病藥物治療有不同見(jiàn)解，也可以與醫(yī)師共同探討，提出自己的觀(guān)點(diǎn)，有理有據(jù)，醫(yī)師也會(huì)接受。

2、以患者為中心，進(jìn)行藥學(xué)查房，開(kāi)展用藥教育。臨床藥師的工作是圍繞患者進(jìn)行的，用藥教育是心血管內(nèi)科臨床藥師工作的重要內(nèi)容。只有深入臨床，主動(dòng)、全程地參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，才能明白患者的需求，對(duì)患者進(jìn)行有效的指導(dǎo)。藥物治療的效果受患者的依從性影響很大。臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，開(kāi)展疾病健康教育和患者用藥教育。例如，對(duì)于初診高血壓患者，進(jìn)行高血壓的健康教育，包括飲食、生活習(xí)慣方面的建議，控制血壓的必要性及獲益，必須堅(jiān)持規(guī)律終身用藥，否則停藥后血壓反彈會(huì)加重對(duì)心、腦、腎等重要器官的損害。根據(jù)服用的藥物向患者介紹每種藥物的用法用量、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等。通過(guò)這些用藥教育，使患者充分了解用藥目的、用藥方案的依據(jù)，有助于提高患者的依從性，保證治療效果。在一種疾病的用藥教育的基礎(chǔ)上，推廣到其他病種，如建立冠心病、糖尿病的用藥教育。結(jié)合疾病的治療原則制定心血管內(nèi)科單病種的藥學(xué)服務(wù)路徑，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化的全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)。建立服用華法林、胺碘酮等特殊藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程，對(duì)需要長(zhǎng)期服用這些藥物的患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，定期隨訪(fǎng)，評(píng)價(jià)療效和安全性。指導(dǎo)患者正確使用特殊藥物，提高療效。

3、關(guān)注肝腎功能不全等特殊患者的藥物治療，制訂給藥方案。心血管內(nèi)科老年患者常合并肝腎功能不全，臨床藥師在這些患者用藥選擇和劑量的調(diào)整方面可以提供有用的幫助。

4、關(guān)注中藥注射劑的安全性。心血管內(nèi)科靜脈輸液藥物較多，尤其是中藥注射劑使用廣泛。使用該類(lèi)藥物存在配伍溶劑選擇不當(dāng)、超劑量、超適應(yīng)證用藥等現(xiàn)象，應(yīng)引起臨床藥師的關(guān)注。對(duì)超說(shuō)明書(shū)劑量、超適應(yīng)證使用的情況，以醫(yī)院文件的形式，明確中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格遵循說(shuō)明書(shū)，按規(guī)定的適應(yīng)證和劑量使用。另外，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)正確配制和使用，對(duì)于減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生非常重要。

5、關(guān)注圍術(shù)期抗菌藥物、影響凝血功能藥物的使用。心血管內(nèi)科住院患者中進(jìn)行介入手術(shù)治療的患者較多，臨床藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者圍術(shù)期抗菌藥物、抗凝血藥物使用進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

6、加強(qiáng)與護(hù)理人員的溝通合作，共同解決藥物治療中的問(wèn)護(hù)理人員是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要組成，承擔(dān)著藥物治療的具體實(shí)施工作，加強(qiáng)與護(hù)師的溝通，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者藥物治療上的問(wèn)題。臨床藥師應(yīng)當(dāng)就輸液配制及特殊藥品使用注意事項(xiàng)等對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)。

7、做好患者的出院用藥指導(dǎo)，建立長(zhǎng)期隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)藥物療效心血管內(nèi)科除很少的疾病外，都需要終生服藥，在患者出院時(shí)，藥師應(yīng)主動(dòng)對(duì)其進(jìn)行出院用藥教育。出院帶藥是患者出院后藥物治療的延續(xù)，臨床藥師根據(jù)患者出院時(shí)所帶藥物為其提供正確、全面的藥物治療建議，包括藥物的用法用量、療程、不良反應(yīng)、用藥前后應(yīng)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)（電解質(zhì)、肝腎功能等）、不按醫(yī)囑用藥可能導(dǎo)致的后果等，幫助患者在院外安全、有效地進(jìn)行藥物治療，減少再住院次數(shù)。將重要的信息在病歷本上寫(xiě)明，或?yàn)榛颊呓⒊鲈簬幙ㄆ取?/p>

三、如何依據(jù)心血管內(nèi)科臨床藥師工作特點(diǎn)做好切入

臨床藥學(xué)工作的深入開(kāi)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，不少藥師剛到心血管內(nèi)科時(shí)感到迷茫，不知道從何處著手。在進(jìn)入臨床之前，按照心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)臨床藥師培訓(xùn)指南的要求，進(jìn)行前期的知識(shí)準(zhǔn)備，提高和完善自我，盡量具備臨床藥師的勝任素質(zhì)。進(jìn)入臨床工作后，在不斷學(xué)習(xí)專(zhuān)科知識(shí)的同時(shí)，盡快熟悉專(zhuān)科的藥物治療特點(diǎn)，加強(qiáng)與醫(yī)師和患者的交流，積極思考，在非專(zhuān)科藥物合理使用、中藥注射劑合理配制、患者用藥指導(dǎo)等方面發(fā)揮自己獨(dú)有的長(zhǎng)處，適時(shí)提出合理的用藥方案，逐步在醫(yī)護(hù)人員和患者中樹(shù)立臨床藥師的專(zhuān)業(yè)形象，得到醫(yī)患的認(rèn)同和信任。從每一件小事做起，不斷地積累，才能逐步完成向臨床藥師的轉(zhuǎn)變。