雷維民， 韓瑞， 張東友

闌尾黏液性囊腺瘤/癌在日常工作中比較少見，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。本文回顧性分析本院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的45例闌尾黏液性囊腺瘤/癌的CT表現(xiàn)及臨床資料，旨在進(jìn)一步提高對(duì)該類疾病的鑒別診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2009年3月-2017年8月的45例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的闌尾黏液性囊腺瘤/癌患者的病例資料，所有病例均在本科室行CT檢查，其中8例行CT平掃，37例行CT平掃及增強(qiáng)掃描。45例患者年齡23～76歲，平均(38±4.7)歲，男16例，女29例。臨床上以發(fā)現(xiàn)右下腹包塊就診者12例，以右下腹隱痛或不適感就診者25例，8例患者無明顯不適，行相關(guān)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。所有患者查體均有不同程度右下腹壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查5例患者不同程度白細(xì)胞升高。

2.儀器與方法

采用Somatom Definition AS+ 64排CT機(jī)行橫軸面掃描，掃描參數(shù)：120 kV，120 mA，層厚5 mm，螺距1.0，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合，掃描完成后行薄層重建，層厚1 mm，層間隔1 mm，并進(jìn)行多平面重組(MPR)。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑碘海醇(300 mg I/mL)90 mL，流率3.0～3.5 mL/s，行雙期增強(qiáng)掃描，分別于注入對(duì)比劑后25 s和65 s啟動(dòng)掃描。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料中囊實(shí)性、鈣化、輕度強(qiáng)化采用χ2檢驗(yàn)，中度強(qiáng)化、腹腔種植性轉(zhuǎn)移及單發(fā)壁結(jié)節(jié)采用Fisher檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

45例患者中，闌尾黏液性囊腺瘤27例，闌尾黏液性囊腺癌18例。27例黏液性囊腺瘤中，所有病灶邊界清楚，18例表現(xiàn)為多房不規(guī)則形包塊(圖1)，9例表現(xiàn)為單房類圓形包塊(圖2)；10例病灶囊壁不同程度蛋殼樣鈣化(圖2)；7例囊壁較均勻增厚且內(nèi)側(cè)壁光滑(圖2)，3例可見孤立性壁結(jié)節(jié)形成(圖1b)；增強(qiáng)掃描囊壁及壁結(jié)節(jié)呈輕度強(qiáng)化。18例黏液性囊腺癌中，5例表現(xiàn)為囊性為主包塊(圖3a)、其中2例可見壁結(jié)節(jié)，13例表現(xiàn)為實(shí)性為主包塊(圖4、5)；8例病灶內(nèi)見斑片狀或蛋殼樣鈣化；2例合并感染表現(xiàn)為囊內(nèi)積氣及周圍脂肪間隙模糊(圖3a)；5例出現(xiàn)腹腔種植性轉(zhuǎn)移，其中3例表現(xiàn)為腹膜假性黏液瘤(圖3b、3c)，2例僅顯示肝、脾周圍及腹腔多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)(圖4c)；所有病灶均未見腹、盆腔積液；增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分不同程度強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，病變形態(tài)、強(qiáng)化程度以及是否出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移在兩種病灶中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而單發(fā)壁結(jié)節(jié)及鈣化在兩種病灶中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 闌尾黏液性囊腺瘤與囊腺癌的鑒別比較

注：P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

闌尾黏液性囊腺瘤/癌病起源于具有分泌黏液功能的闌尾上皮柱狀細(xì)胞及大腸腺，約占闌尾切除標(biāo)本0.2%～2.1%，在所有闌尾原發(fā)性腫瘤中發(fā)病率僅次于類癌，居第二位，男女比例為1：4[1-2]。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多以右下腹包塊、右下腹隱痛或不適感就診，部分患者無明顯不適、行相關(guān)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，確診主要依靠影像學(xué)檢查，尤其是MSCT，因其密度分辨力高，以及可任意方向多平面重組等特點(diǎn)，對(duì)該病診斷及鑒別診斷具有明顯優(yōu)勢，總結(jié)本組45例闌尾黏液性囊腺瘤/癌MSCT表現(xiàn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，歸納如下。

病灶形態(tài)：①闌尾黏液性囊腺瘤因闌尾腔阻塞，腺體分泌粘液排空受阻并淤積，腺腔逐漸擴(kuò)大并互相融合形成，表現(xiàn)為右下腹類圓形或不規(guī)則形單房及多房囊性包塊，以多房為主、其內(nèi)可見分隔，囊液密度與黏液蛋白含量以及是否合并出血、感染有關(guān)[3]。有學(xué)者[4]將病灶橫徑1.5 cm作為診斷闌尾黏液性囊腺瘤閾值，本組共計(jì)27例黏液性囊腺瘤，病灶大小3.0～11.5 cm，其中18例為多房不規(guī)則形包塊，9例為單房類圓形包塊；17例囊壁及分隔菲薄(占63%)，7例囊壁較均勻增厚且內(nèi)側(cè)壁光滑(占26%)，3例可見孤立性壁結(jié)節(jié)形成(占11%)，增強(qiáng)掃描病灶壁、分隔及壁結(jié)節(jié)呈輕度強(qiáng)化；②闌尾黏液性囊腺癌為囊腺瘤發(fā)生惡變轉(zhuǎn)化而來，表現(xiàn)為右下腹囊實(shí)性包塊，本組共計(jì)18例黏液性囊腺癌，病灶大小2.5～8.5 cm，5例病灶以囊性為主、且壁厚薄不均(其中2例可見孤立性壁結(jié)節(jié))，13例病灶以實(shí)性為主、密度不均，增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分及壁結(jié)節(jié)呈輕-中度強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化。綜上所述，本組資料顯示病灶內(nèi)較多實(shí)性成分以及囊壁不均勻增厚主要發(fā)生于闌尾黏液性囊腺癌，闌尾黏液性囊腺瘤實(shí)性成分較少，囊壁及分隔薄或較均勻增厚，而孤立性壁結(jié)節(jié)于闌尾黏液性囊腺瘤/癌均可出現(xiàn)，對(duì)二者的鑒別診斷作用不大。

鈣化：鈣化為病灶及周邊纖維結(jié)締組織退變所致，反映病灶惰性生長特點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道鈣化發(fā)生率約50%[5]，本組27例闌尾黏液性囊腺瘤、其中10例表現(xiàn)為病灶壁條狀及蛋殼樣鈣化(占37%)，18例黏液性囊腺癌、其中8例表現(xiàn)為實(shí)性部分內(nèi)斑片狀或蛋殼樣鈣化(占44%)，鈣化發(fā)生率較高，但是形態(tài)缺乏特征性，故筆者以為病灶內(nèi)鈣化對(duì)二者鑒別意義不大，而于闌尾其他類型原發(fā)性腫瘤病灶內(nèi)均少見鈣化，因此鈣化征象對(duì)闌尾黏液性囊腺瘤/癌與闌尾其他腫瘤的鑒別診斷具有一定參考價(jià)值。

圖1 女，47歲，闌尾黏液性囊腺瘤。a) CT橫軸面平掃示右下腹9.3cm×6.5cm多房囊性低密度包塊(箭)，邊界清楚，其內(nèi)可見分隔(箭頭)； b) 橫軸面增強(qiáng)掃描示囊壁、分隔中度強(qiáng)化，并可見強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)(箭頭)。 圖2 女，37歲，闌尾黏液性囊腺瘤。a) CT橫軸面平掃示右下腹大小大小5.5cm×4.5cm囊實(shí)性包塊(箭)，壁增厚伴廣泛蛋殼樣鈣化，邊界尚清楚，內(nèi)側(cè)壁光滑，毗鄰內(nèi)側(cè)可見增粗闌尾、壁稍增厚(箭頭)； b) 橫軸面增強(qiáng)掃描示包塊壁輕度強(qiáng)化(箭)。 圖3 男，52歲，闌尾黏液性囊腺癌伴感染、術(shù)后出現(xiàn)腹膜假黏液瘤。a) CT橫軸面平掃示8.5cm×5.0cm囊實(shí)性包塊(箭)，壁厚薄不均，周圍脂肪間隙密度增高，包塊內(nèi)可見散在泡狀氣體影； b) 術(shù)后9個(gè)月復(fù)查CT橫軸面增強(qiáng)掃描示右側(cè)中下腹大片蜂窩狀囊實(shí)性包塊、其內(nèi)分隔中度強(qiáng)化(箭)，周圍腸管移位； c) 術(shù)后9個(gè)月復(fù)查CT冠狀面增強(qiáng)掃描示肝周分別見局限性積液、邊緣呈波浪狀壓跡(箭頭)。圖4 女，56歲，闌尾黏液性囊腺癌伴廣泛腹腔種植性轉(zhuǎn)移。a) CT橫軸面平掃示右下腹大小約5.0cm×4.0cm囊實(shí)性包塊(箭)； b) CT橫軸面增強(qiáng)掃描示右下腹包塊(箭)，實(shí)性部分中度強(qiáng)化、囊性部分無強(qiáng)化； c) CT冠狀面增強(qiáng)掃描示肝周及腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶、表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化(箭頭)，未見腹腔積液。 圖5 男，68歲，闌尾黏液性囊腺癌。a) CT橫軸面平掃示右下腹大小6.4cm×4.8cm混雜密度包塊(箭)； b) CT橫軸面增強(qiáng)掃描示病灶實(shí)性部分明顯強(qiáng)化、壁厚薄不均伴多發(fā)斑片狀鈣化，囊性部分無強(qiáng)化。

病灶周圍表現(xiàn)：本組闌尾黏液性囊腺瘤病灶邊界清楚，5例可見闌尾增粗、其周圍均未見明顯滲出性改變，2例囊腺癌合并感染出現(xiàn)病灶內(nèi)積氣、周圍脂肪間隙密度增高，本組18例黏液性囊腺癌僅2例顯示病灶周圍增大淋巴結(jié)、術(shù)后病理證實(shí)為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，均未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。

腹腔種植性轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：多由分泌黏液的黏液性囊腺瘤/癌破裂，上皮及黏液種植于腹膜、網(wǎng)膜而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，多數(shù)原發(fā)病灶來源于闌尾及卵巢，偶見于胃、結(jié)腸、胰腺等[7]；本組18例黏液性囊腺癌患者中有5例可見種植性腹腔轉(zhuǎn)移，而黏液性囊腺瘤患者均未顯示該表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為兩種類型。①腹膜假性粘液瘤，以腫瘤細(xì)胞種植于腹膜、腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量膠凍樣腹水逐漸堆積為特征，本組3例可見腹腔、盆腔大量液性低密度區(qū)，均呈多房囊狀改變，同時(shí)伴有肝、脾表面波浪形或弧形壓跡，可見周圍腸管被推移表現(xiàn)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]，增強(qiáng)掃描病灶囊壁及分隔輕-中度強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化；②2例患者僅表現(xiàn)為腹腔及肝、脾周圍多發(fā)類圓形囊實(shí)性轉(zhuǎn)移灶，均未見腹、盆腔積液，病灶形態(tài)及強(qiáng)化方式與原發(fā)灶一致，該類轉(zhuǎn)移灶在閱片時(shí)易忽視、特別是在病灶較小時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，為避免漏診及指導(dǎo)臨床選擇合理治療，增強(qiáng)掃描十分必要，并且掃描范圍應(yīng)完全覆蓋膈頂至恥骨聯(lián)合。

闌尾黏液性囊腺瘤/癌需要與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別：

闌尾黏液囊腫：多為闌尾炎的繼發(fā)性改變，因闌尾近端阻塞，遠(yuǎn)端腸壁粘膜分泌黏液排空障礙而形成的潴留性囊腫，而非真正腫瘤性病變，表現(xiàn)為回盲部類圓形或臘腸樣囊性包塊，囊壁菲薄，無分隔及附壁結(jié)節(jié)形成，可形成囊壁蛋殼樣鈣化，其CT表現(xiàn)與單房黏液性囊腺瘤有較多重疊，有時(shí)較難鑒別，文獻(xiàn)報(bào)道[9]近端闌尾腔內(nèi)如見糞石梗阻為二者鑒別診斷較為可靠征象，并且去除梗阻因素后，囊腫體積可明顯縮小。

闌尾結(jié)腸型腺癌：多見于闌尾根部，臨床表現(xiàn)與生物學(xué)行為與結(jié)腸癌類似，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT表現(xiàn)為回盲部實(shí)性包塊，不伴鈣化，增強(qiáng)掃描病灶明顯均勻強(qiáng)化。

闌尾周圍膿腫：病灶多呈團(tuán)塊狀影，中心為低密度影膿液、有時(shí)可見氣-液平面，壁較厚且不均勻，內(nèi)側(cè)壁光滑，部分病灶表現(xiàn)為多囊狀或蜂窩狀混雜密度影，增強(qiáng)掃描膿腫壁及分隔明顯強(qiáng)化，病灶周圍因炎性浸潤而輪廓不清。

綜上所述，MSCT能清楚顯示闌尾黏液性囊腺瘤/癌的病變特點(diǎn)，其中病變形態(tài)、強(qiáng)化程度及是否出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移對(duì)二者鑒別診斷意義較大。同時(shí)闌尾黏液性囊腺瘤/癌與闌尾其他原發(fā)性腫瘤的CT表現(xiàn)有部分重疊，有時(shí)需要仔細(xì)鑒別，才能做出全面準(zhǔn)確診斷。