馬麗婭， 胡道予， 李佳麗， 沈亞琪， 李震， 羅彥

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤(renal oncocytoma，RO)是起源于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管的良性腫瘤，占原發(fā)腎腫瘤的3%～9%[1]。由于其發(fā)病率不高，缺乏特異的影像學(xué)特征，特別是<4cm的腫瘤，診斷和鑒別較為困難，常誤診為透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)。本文回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的小RO病例，通過(guò)定性及定量分析探討其CT影像特點(diǎn)及與小CCRCC的鑒別要點(diǎn)。

材料與方法

1.一般資料

回顧性搜集本院2012年5月-2017年9月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)、術(shù)前行CT三期增強(qiáng)掃描的RO及CCRCC病例，病灶最大徑均≤4 cm。共搜集RO 10例，其中男5例，女5例，年齡33～66歲，平均51歲。9例患者無(wú)癥狀，因體檢偶然發(fā)現(xiàn)，1例因患側(cè)間斷腰痛1年體檢發(fā)現(xiàn)。CCRCC 20例，其中男13例，女7例，年齡26～78歲，平均53歲。14例患者無(wú)明顯癥狀，因體檢偶然發(fā)現(xiàn)，4例因急性或慢性腰痛，2例因血尿就診。

2.檢查設(shè)備與方法

CT掃描采用多排螺旋CT(GE discovery 750、Lightspeed VCT，Philips Briliance 256)。掃描范圍自膈肌平面至腰4椎體水平。增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器自肘靜脈注入非離子型碘對(duì)比劑，碘普羅胺(370 mg I/mL)1.0～1.5 mL/kg(50～80 mL)，流率2.0～4.0 mL/s。采用團(tuán)注追蹤技術(shù)，皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及腎盂期掃描延遲時(shí)間分別為20～30 s、40～60 s、180～240 s。

兩名放射科醫(yī)師分別閱片，記錄腫瘤部位、邊緣、密度、有無(wú)鈣化、囊變、壞死、與正常腎實(shí)質(zhì)夾角、中心星狀瘢痕、節(jié)段強(qiáng)化反轉(zhuǎn)征及假包膜，意見(jiàn)不一致時(shí)，共同協(xié)商。

CT圖像處理和定量分析：皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及腎盂期測(cè)量病灶時(shí)ROI取明顯強(qiáng)化區(qū)，同側(cè)腎皮質(zhì)測(cè)量取強(qiáng)化均勻處，腎盂期測(cè)量避開(kāi)明顯強(qiáng)化的腎盂，各測(cè)量三次，取平均值。分別計(jì)算皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及腎盂期病灶/皮質(zhì)CT值比值。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0，對(duì)于連續(xù)型變量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，先檢驗(yàn)是否服從正態(tài)分布，如符合則使用t檢驗(yàn)，不符合則使用秩和檢驗(yàn)。對(duì)于二分類變量使用Fisher精確檢驗(yàn)。使用MedCalc 12.7將兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的CT征象以及各種模型組合繪制ROC曲線，并得到相應(yīng)的敏感度和特異度。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床資料

RO及CCRCC患者臨床資料及CT征象見(jiàn)表1。本組病例中RO及CCRCC均為單發(fā)。RO共10例，其中位于右腎上極2例、中部1例、下極2例，左腎中部3例、上極2例。腫瘤軸位最大徑1.5～4.0 cm，平均3.0 cm。CCRCC共20例，其中位于右腎上極4例、中部4例、下極2例，左腎上極4例、中部5例、下極1例。腫瘤軸位最大徑1.5～4.0 cm，平均3.0 cm。

RO及CCRCC的患者年齡、性別及病灶大小差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 RO及CCRCC患者臨床特征及CT征象

2.CT表現(xiàn)

CT顯示RO病灶邊界清晰，所有病灶均突出于腎輪廓外，1例與正常腎實(shí)質(zhì)交界為銳角，其余為鈍角。3例可見(jiàn)中心星狀瘢痕(腫瘤最大徑3.0～3.9 cm)(圖1)，5例可見(jiàn)假包膜，無(wú)囊變壞死。5例腫瘤可見(jiàn)節(jié)段強(qiáng)化反轉(zhuǎn)征(圖2)，該5例腫瘤軸位最大徑2.1～3.1 cm，占本組病例的50%。1例腫瘤皮質(zhì)期呈明顯輪輻狀強(qiáng)化，3例邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，1例強(qiáng)化均勻，5例強(qiáng)化不均勻。CCRCC病灶部分邊緣清晰，部分模糊。1例病灶位于腎輪廓內(nèi)(圖3)，其余19例均突出于腎輪廓外，其中12例與正常腎實(shí)質(zhì)交界為銳角，7例為鈍角。18例可見(jiàn)囊變/壞死，1例有小點(diǎn)狀鈣化(圖4)。增強(qiáng)掃描2例呈環(huán)狀強(qiáng)化，1例呈局部結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，17例呈不均勻強(qiáng)化，5例腫瘤周圍可見(jiàn)明顯增粗血管影。有1例病灶可見(jiàn)節(jié)段強(qiáng)化，但沒(méi)有明確強(qiáng)化反轉(zhuǎn)。

其中兩組間病灶與正常腎實(shí)質(zhì)夾角(P=0.008)、病灶的中心星狀瘢痕(P=0.030)及節(jié)段強(qiáng)化反轉(zhuǎn)征(P=0.002)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者敏感度較高(90%)，后兩者特異度較高(均為100%)，三者ROC曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.778、0.650、0.750(表2、圖5)，但三者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最大徑、是否突出腎輪廓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

將病灶與正常腎實(shí)質(zhì)夾角(角度)、中心星狀瘢痕(瘢痕)、節(jié)段強(qiáng)化反轉(zhuǎn)征(反轉(zhuǎn))進(jìn)行組合，分別進(jìn)行模型1(角度+瘢痕+反轉(zhuǎn))、模型2(角度+瘢痕)、模型3(角度+反轉(zhuǎn))、模型4(瘢痕+反轉(zhuǎn))預(yù)測(cè)分析，其中模型1和3的敏感度較高(100%)，而模型4特異度較高(100%)，AUC值從高到低依次為模型1(0.930)、3(0.912)、2(0.830)、4(0.800)，四者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2、圖6)。

圖1 女，33歲，RO。a) CT增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期示病灶中心無(wú)明顯強(qiáng)化星狀瘢痕(箭)； b) CT增強(qiáng)掃描髓質(zhì)期示病灶中心星狀瘢痕仍無(wú)明顯強(qiáng)化(箭)； c) CT增強(qiáng)掃描腎盂期示星狀瘢痕與周圍病灶實(shí)質(zhì)強(qiáng)化相仿。 圖2 男，42歲，RO。a) CT增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期示增強(qiáng)相對(duì)強(qiáng)化區(qū)(長(zhǎng)箭)及增強(qiáng)相對(duì)減弱區(qū)(短箭)，CT值分別為128HU、114HU； b) CT增強(qiáng)掃描髓質(zhì)期示上述節(jié)段強(qiáng)化反轉(zhuǎn)為增強(qiáng)相對(duì)減弱區(qū)(長(zhǎng)箭)及增強(qiáng)相對(duì)強(qiáng)化區(qū)(短箭)，CT值分別為102HU、179HU； c) CT增強(qiáng)掃描腎盂期示上述強(qiáng)化區(qū)強(qiáng)化均減弱，CT值分別為66HU、74HU。

表2 兩組不同CT征象及各種模型的AUC及95%置信區(qū)間

3.CT圖像測(cè)量及處理

RO與CCRCC增強(qiáng)掃描各期病灶強(qiáng)化區(qū)及鄰近正常腎皮質(zhì)CT值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。兩組各期病灶/皮質(zhì)CT值比及CT值差值差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表3 兩組病灶不同期相病灶及腎皮質(zhì)的CT值

注：*為秩和檢驗(yàn)。

表4 兩組間病灶/皮質(zhì)CT值比較

注：*為秩和檢驗(yàn)。

討 論

圖3 男，47歲，CCRCC。a) CT增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期示病灶完全位于右腎中份后部腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，邊界欠清晰，不均勻強(qiáng)化(箭)； b) CT增強(qiáng)掃描髓質(zhì)期，病灶強(qiáng)化減弱(箭)； c) CT增強(qiáng)掃描腎盂期病灶密度低于周圍腎實(shí)質(zhì)，累及腎盂(箭)。 圖4 女，52歲，CCRCC。a) CT增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期示病灶位于右腎中份前緣(箭)，突出腎實(shí)質(zhì)，邊緣明顯強(qiáng)化，中心可見(jiàn)小點(diǎn)狀致密影； b) CT增強(qiáng)掃髓質(zhì)期，病灶邊緣明顯強(qiáng)化，中心小點(diǎn)狀致密影未見(jiàn)明顯變化(箭)； c) CT增強(qiáng)掃描腎盂期示病灶邊緣強(qiáng)化明顯減低，中心仍可見(jiàn)小點(diǎn)狀致密影(箭)。中心致密影三期測(cè)值均>170HU，為小點(diǎn)狀鈣化灶。

RO與CCRCC均好發(fā)于中老年，男性較女性多見(jiàn)[2-3]。RO通常無(wú)臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腰部不適，腫物或血尿[2]。近年來(lái)，無(wú)癥狀CCRCC檢出率逐年升高，占33%～50%[3]。本組病例RO及CCRCC在發(fā)病年齡、性別及臨床癥狀方面均無(wú)顯著差異。

RO多起源于腎皮質(zhì)，突出于腎臟輪廓外，單側(cè)多見(jiàn)，多發(fā)率為2%～12%，雙側(cè)發(fā)生率為4%～12%[4]。腫瘤邊界清晰，CT平掃腫瘤呈等/低密度，可見(jiàn)完整假包膜。鈣化、出血及壞死相對(duì)少見(jiàn)。鈣化多發(fā)生在星狀瘢痕內(nèi)。增強(qiáng)掃描<4 cm的RO最常見(jiàn)的強(qiáng)化方式為皮髓質(zhì)期不均勻強(qiáng)化，延遲期均勻強(qiáng)化，密度低于正常腎皮質(zhì)[5]。本組10例RO均位于腎皮質(zhì)，突出于腎輪廓外，強(qiáng)化方式與文獻(xiàn)相符。5例可見(jiàn)假包膜。假包膜是由于腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，推擠鄰近正常腎實(shí)質(zhì)所致，包膜多完整。

本研究顯示，中心星狀瘢痕、節(jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)征以及與正常腎實(shí)質(zhì)夾角為鈍角有助于RO與CCRCC的鑒別。

文獻(xiàn)報(bào)道，星狀瘢痕是RO的較特征性表現(xiàn)，尤其是較大的腫瘤。瘢痕多為中心性，也可呈偏心性。CT上表現(xiàn)為低密度，增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)期強(qiáng)化不明顯，部分瘢痕可見(jiàn)延遲強(qiáng)化。Eiss等[6]報(bào)道，對(duì)于>3 cm的RO，55%顯示星狀瘢痕。本組病灶中3例RO顯示星狀瘢痕，最大徑均>3 cm，占本組30%。本組病例中星狀瘢痕增強(qiáng)各期均未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。而在CCRCC病灶中并未見(jiàn)到明確星狀瘢痕，因此病灶內(nèi)出現(xiàn)星狀瘢痕則可提示更傾向于診斷為RO。

Kim等[7]報(bào)道節(jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)有助于鑒別<4 cm的RO和CCRCC。節(jié)段性反轉(zhuǎn)強(qiáng)化指CT增強(qiáng)掃描皮、髓質(zhì)期腫瘤內(nèi)呈現(xiàn)兩種強(qiáng)化程度不同的部分，在排泄早期，這兩部分強(qiáng)化程度發(fā)生反轉(zhuǎn)，即皮髓質(zhì)期強(qiáng)化明顯的部分在排泄早期強(qiáng)化減弱，而皮髓質(zhì)期強(qiáng)化不明顯的部分在排泄早期強(qiáng)化明顯。組織病理學(xué)證實(shí)皮髓質(zhì)期明顯強(qiáng)化的部分為緊密排列的腫瘤實(shí)性結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化不明顯的為腫瘤玻璃樣變的間質(zhì)成分。2014年的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)認(rèn)為節(jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)是RO較特異的影像學(xué)征象，但不同文獻(xiàn)報(bào)道的敏感度差別很大，可能與掃描延遲時(shí)間差異有關(guān)[8]。本組中5例RO可見(jiàn)節(jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)，發(fā)生率達(dá)50%，而CCRCC中未見(jiàn)明確節(jié)段強(qiáng)化反轉(zhuǎn)征。

圖5 兩組間不同CT征象的ROC曲線。 圖6 兩組間各種模型的ROC曲線。

本組病例中10例RO病灶邊緣均與腎實(shí)質(zhì)呈鈍角，即大部分位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，而CCRCC中有19例病灶邊緣均突出腎輪廓(12例呈銳角)，僅1例完全位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，兩組間病灶與腎實(shí)質(zhì)夾角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在RO和CCRCC鑒別中具有一定價(jià)值。

在ROC曲線分析中，各單獨(dú)征象(與正常腎實(shí)質(zhì)角度成鈍角、具有中心瘢痕及節(jié)段強(qiáng)化反轉(zhuǎn)征)單獨(dú)的AUC值均<0.8，檢驗(yàn)準(zhǔn)確性并不突出。而進(jìn)行模型組合后，各模型的AUC值均>0.8，即說(shuō)明如出現(xiàn)任何2種或3種上述征象，則診斷為RO的準(zhǔn)確性明顯增加，以模型1和模型3檢驗(yàn)效能最高，可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。其中瘢痕征及反轉(zhuǎn)征在本組研究中特異度均達(dá)到了100%，兩者組合的模型4特異度也達(dá)到100%，其敏感度(60%)較兩種征象單獨(dú)的敏感度(分別為30%、50%)有所提高。RO患者中有2例同時(shí)具有三種征象，3例患者同時(shí)有鈍角角度及節(jié)段強(qiáng)化反轉(zhuǎn)征，1例患者僅具有中心瘢痕征，即RO患者中有6/10例(60%)在術(shù)前更傾向于被診斷為RO。而在CCRCC患者中無(wú)病例具有中心瘢痕或節(jié)段強(qiáng)化反轉(zhuǎn)征，與正常腎實(shí)質(zhì)的夾角12例為銳角，7例為鈍角。

然而需要注意的是，有文獻(xiàn)報(bào)道星狀瘢痕、輪輻狀強(qiáng)化或節(jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)均可見(jiàn)于腎癌，且中心星狀瘢痕有時(shí)與腎癌腫瘤中心壞死不易鑒別。部分學(xué)者認(rèn)為，星狀瘢痕、輪輻狀強(qiáng)化及節(jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)等征象的發(fā)生率在RO與腎癌中并無(wú)差異，術(shù)前CT不能準(zhǔn)確鑒別兩者[9-10]。

有文獻(xiàn)顯示，定量測(cè)定病灶增強(qiáng)掃描CT值可能有助于RO與CCRCC的鑒別，然而不同學(xué)者得出的結(jié)論并不一致。尚燕寧等[11]顯示RO與CCRCC皮質(zhì)期病灶/皮質(zhì)比值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。張光錕等[12]發(fā)現(xiàn)RO呈快進(jìn)慢出的強(qiáng)化方式，CCRCC則為快進(jìn)快出，病灶皮質(zhì)期與髓質(zhì)期CT值差值，CCRCC高于RO。而Young等[13]研究則認(rèn)為CCRCC皮髓質(zhì)期和排泄期的CT值都高于RO。本研究中RO與CCRCC在術(shù)前CT增強(qiáng)檢查中各CT值及處理差值、比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究中結(jié)論的差異，可能與腫瘤大小(本文僅選取最大徑≤4 cm的病灶)，各研究增強(qiáng)掃描時(shí)相差異有關(guān)。另一方面也提示RO影像學(xué)表現(xiàn)并不特異，術(shù)前CT增強(qiáng)的影像學(xué)表現(xiàn)可能并不能有效區(qū)分RO與CCRCC，此結(jié)論與之前文獻(xiàn)相似[14]。

綜上所述，RO為相對(duì)少見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)。對(duì)于無(wú)癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的小腎皮質(zhì)腫塊，突出于腎輪廓外、與腎實(shí)質(zhì)夾角為鈍角、伴中心瘢痕及節(jié)段強(qiáng)化反轉(zhuǎn)，可提示傾向于RO的診斷。但術(shù)前CT增強(qiáng)檢查并不能完全區(qū)分RO與CCRCC。對(duì)于鑒別困難者，可行穿刺活檢或術(shù)中冰凍切片，避免不必要根治性腎切除。