章靖一，凌 靜，譚 潔，張晨霞，吳群英

(江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇 江陰 214400)

隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)已成為婦科較常見的手術(shù)方式，但既往對(duì)于肌瘤體積較大的單發(fā)性子宮肌瘤(直徑≥8cm)，常因術(shù)中視野暴露困難、術(shù)中出血多而采用開腹手術(shù)[1]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡操作器械的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技巧、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等的提高，腹腔鏡下大子宮肌瘤剝除術(shù)在臨床上越來(lái)越普遍[2-3]。本研究收集了江陰市人民醫(yī)院婦科自2012年8月至2016年5月行150例大子宮肌瘤剝除術(shù)的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年8月至2016年5月在江陰市人民醫(yī)院婦科行150例大子宮肌瘤剝除術(shù)的臨床資料，年齡25～55歲，平均(42.01±6.19)歲，肌瘤大小均為單個(gè)直徑≥8cm肌瘤，根據(jù)手術(shù)方式的不同隨機(jī)分為3組，其中55例為開腹手術(shù)為A組，50例行腹腔鏡下常規(guī)大子宮肌瘤剝除為B組，45例行腹腔鏡下改良大子宮肌瘤剝除為C組，所有患者均有子宮肌瘤剝除指征，術(shù)前常規(guī)行婦科檢查、B超檢查及宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，若有月經(jīng)量過(guò)多、異常子宮出血等情況均行診斷性刮宮術(shù)排除子宮內(nèi)膜惡性病變。3組患者在年齡、手術(shù)史、肌瘤大小等方面比較，差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表 1 3組病例一般情況比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1開腹行大子宮肌瘤剝除術(shù)

所有患者取平臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，留置尿管，按傳統(tǒng)子宮肌瘤剝除術(shù)方法剝除子宮肌瘤[4]。

1.2.2腹腔鏡下常規(guī)大子宮肌瘤剝除術(shù)

所有患者取膀胱截石位，采用全身麻醉，留置尿管，置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在14mmHg，第1穿刺孔取臍窩上緣，其余3個(gè)穿刺孔分別位于右下腹、左中腹、左下腹，置入手術(shù)器械?；颊呷☆^低足高位，置入腹腔鏡鏡頭觀察盆腹腔情況，觀察肌瘤位置、大小、形態(tài)等。于子宮肌瘤、子宮肌層交匯處注射稀釋的垂體后葉素或者縮宮素，在肌瘤突出處用單極電鉤切開子宮漿肌層至子宮肌瘤組織，用肌瘤提拉鉤向外牽拉肌瘤組織，鈍性分離肌瘤，電凝止血，1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合瘤腔，用肌瘤粉碎器將肌瘤粉碎后取出送病理檢查。

1.2.3腹腔鏡下改良大子宮肌瘤剝除術(shù)

在常規(guī)腹腔鏡下大子宮肌瘤剝除術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，具體如下：①手術(shù)時(shí)第一個(gè)穿刺孔選擇臍上1～3cm，以便手術(shù)空間、手術(shù)視野的暴露；②根據(jù)不同的肌瘤位置選擇不同的手術(shù)切口，若為子宮前壁或后壁肌壁間肌瘤，選擇靠近宮底部縱切口，若為子宮側(cè)壁肌壁間肌瘤，選擇靠近宮底側(cè)斜形切口以便于縫合切口；③在剝離子宮肌瘤瘤體時(shí)，因肌瘤瘤體較大、容易出血影響手術(shù)視野，手術(shù)時(shí)用肌瘤粉碎器邊旋切肌瘤瘤體邊剝離剩余瘤體；④若術(shù)中出血較多時(shí)，可用雙極電凝電凝止血，對(duì)于穿透內(nèi)膜的肌瘤，完整剝除后先行內(nèi)膜縫合，再縫合子宮漿肌層，肌瘤瘤腔深的內(nèi)層先用1號(hào)可吸收線行“8”字縫合關(guān)閉瘤腔，再用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮深肌層以及漿肌層。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開腹率等比較

3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較有顯著性差異(F值分別為123.17、66.61，均P<0.05)，3組中轉(zhuǎn)開腹率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，B組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著高于A組(t值分別為22.06、7.61，均P<0.05)和C組患者(t值分別為11.10、2.57，均P<0.05)，見表2。

表2 各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開腹率比較

注：*P值通過(guò)Fisher精確概率法統(tǒng)計(jì)。

2.2各組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間等比較

3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率有顯著性差異(P<0.05)，進(jìn)一步兩組間比較顯示B組和C組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率均顯著低于A組患者(χ2值分別為11.46、15.52，均P<0.05)，B組和C組患者之間比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.45，P>0.05)。3組患者肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較有顯著性差異(均P<0.05)，B組和C組患者上述兩指標(biāo)均顯著低于A組患者(t值分別為-12.30、-15.79,均P<0.05)，B組和C組患者之間比較均無(wú)顯著性差異(t值分別為1.02、1.08，均P>0.05)，見表 3。

表3 各組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3各組患者術(shù)后并發(fā)癥及滿意率比較

3組患者術(shù)后病率、腸粘連和腸梗阻發(fā)生率(Fisher精確概率法統(tǒng)計(jì))、術(shù)后滿意率比較均有顯著性差異(均P<0.05)，B組和C組患者術(shù)后病率、腸粘連和腸梗阻發(fā)生率、術(shù)后滿意率均顯著低于A組患者(χ2值分別為5.20、4.42、5.26、5.07、5.21，均P<0.05)，而B組及C組之間比較均無(wú)顯著性差異(χ2值分別為0.34、0.64，均P>0.05)。3組患者子宮切除率、子宮血腫發(fā)生率、切口愈合不良發(fā)生率、皮下氣腫發(fā)生率、輸尿管和膀胱及腸道損傷發(fā)生率等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表 4。

表4 各組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

注：*P值通過(guò)Fisher精確概率法統(tǒng)計(jì)。

2.4各組患者術(shù)后兩年復(fù)發(fā)率及術(shù)后再生育能力比較

3組術(shù)后兩年復(fù)發(fā)率比較；A組55例患者中，有9例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率16.36%，B組48例(2例患者子宮已切除)患者中，有7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率14.58%，C組45例患者中，有7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率15.56%，3組患者術(shù)后兩年復(fù)發(fā)率比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；3組術(shù)后再生育能力比較：A組有生育要求的35例患者中，25例妊娠，妊娠率71.43%，B組有生育要求的38例患者中，26例妊娠，妊娠率68.42%，C組有生育要求的33例患者中，24例妊娠，妊娠率72.73%，3組妊娠率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，3組妊娠期無(wú)1例患者發(fā)生子宮破裂，見表 5。

表 5 各組患者術(shù)后兩年復(fù)發(fā)率及術(shù)后再生育能力比較 [%,n/N]

3討論

3.1腹腔鏡下大子宮肌瘤剝除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)難度

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，子宮肌瘤直徑≥8cm，肌瘤數(shù)目多，子宮大小≥12孕周等被認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌癥[5]，隨著腹腔鏡器械的更新、婦科醫(yī)師腹腔鏡操作水平的提高，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥在不斷拓寬，對(duì)于子宮肌瘤的大小、數(shù)目不再有嚴(yán)格控制。眾所周知，與開腹相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，本研究顯示：與A組開腹手術(shù)相比，B組、C組腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、手術(shù)肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后病率、腸粘連、腸梗阻發(fā)生率均明顯降低，患者滿意度明顯增高，差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。但是，由于子宮血供較豐富，腹腔鏡下大子宮肌瘤剝除時(shí)手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中出血多，尤其是腹腔鏡手術(shù)分層縫合瘤腔、縫合打結(jié)等手術(shù)步驟增多、手術(shù)熟練程度不如開腹手術(shù)等有關(guān)[6],本研究顯示：與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯增多，差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，并且B組有2例患者由于術(shù)中出血量多、出血量大而行全子宮切除術(shù)。所以，在腹腔鏡下行大子宮肌瘤剝除術(shù)，如何盡量減少術(shù)中出血量、減少手術(shù)時(shí)間、有效縫合瘤腔是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.2腹腔鏡下改良大子宮肌瘤剝除術(shù)的手術(shù)技巧及手術(shù)效果

近年來(lái)，本單位針對(duì)大子宮肌瘤遮擋手術(shù)視野、手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中出血多以及子宮切口不易縫合到位等情況進(jìn)行了改良，取得了良好的手術(shù)效果，具體如下：①針對(duì)大子宮肌瘤手術(shù)空間小進(jìn)行改良，手術(shù)時(shí)第一穿刺孔上移1～3cm，以利于手術(shù)空間暴露。②針對(duì)大肌瘤剝除后子宮創(chuàng)面大、縫合困難、出血多對(duì)子宮切口進(jìn)行改良，若為子宮前壁或后壁肌壁間肌瘤，選擇靠近宮底部縱切口，若為子宮側(cè)壁肌壁間肌瘤，選擇靠近宮底側(cè)斜形切口以便于縫合切口。③在大肌瘤剝除過(guò)程中，因子宮肌瘤瘤體較大，術(shù)中出血多，在瘤體剝除一部分即開始旋切，一方面壓迫子宮切口，同時(shí)減少切口縫合前血管開放時(shí)間，減少術(shù)中出血。另一方面邊剝離變切除有利于縮小瘤體，增大操作空間，有利于手術(shù)操作，并且未剝離瘤體在旋切肌瘤過(guò)程中可以固定瘤體，減少取瘤時(shí)間，減少手術(shù)時(shí)間。④在縫合過(guò)程中，若出血多用雙極電凝止血后再縫合，對(duì)于穿透內(nèi)膜肌瘤，先縫合內(nèi)膜，再縫合漿肌層，若瘤腔較深，予“8”字縫合關(guān)閉瘤腔，注意不要留死腔，可以減少子宮切口血腫的形成。所以，本研究中腹腔鏡下改良大子宮肌瘤剝除術(shù)視野更清晰，操作更簡(jiǎn)便，術(shù)中出血減少利于手術(shù)縫合，與B組腹腔鏡下常規(guī)大子宮肌瘤剝除術(shù)相比，C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯減少，差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而中轉(zhuǎn)開腹率、子宮切除率、子宮血腫發(fā)生率、輸尿管、膀胱及腸道損傷發(fā)生率亦有減少，但差異比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

3.3腹腔鏡下大子宮肌瘤剝除術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后隨訪情況

腹腔鏡下大子宮肌瘤剝除由于手術(shù)創(chuàng)面大、鏡下縫合困難而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中腹腔鏡下常規(guī)大子宮肌瘤剝除術(shù)組有5例出現(xiàn)子宮血腫，予止血促宮縮等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。腹腔鏡下常規(guī)大子宮肌瘤剝除術(shù)組術(shù)中出血量多，止血困難，與患者家屬溝通后行全子宮切除術(shù)。3組患者術(shù)后兩年復(fù)發(fā)率以及再生育能力比較，均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，并且3組患者妊娠期間均子宮破裂發(fā)生，預(yù)后良好。

總之，與腹腔鏡下常規(guī)大子宮肌瘤剝除術(shù)相比，腹腔鏡下改良大子宮肌瘤剝除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少，并發(fā)癥少，并且比開腹術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后病率低，患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。