徐諤文 袁仁順 陳建華 周大勝 祁潔 馬也

摘要 目的：探討地佐辛超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用于加速康復(fù)外科的鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)的效果。方法：收治ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)外科擇期手術(shù)患者100例，隨機(jī)分為E組（地佐辛鎮(zhèn)痛快速康復(fù)組）和D組（對(duì)照組）。結(jié)果：兩組患者T3、T5時(shí)刻MAP和HR都有升高，E組升幅小，與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；E組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于D組（P<（0.05）。結(jié)論：地佐辛超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛。

關(guān)鍵詞 加速康復(fù)外科；疼痛管理；地佐辛；超前鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛

加速康復(fù)外科是一種通過同時(shí)應(yīng)用多種干預(yù)手段來(lái)改善術(shù)后康復(fù)速度和減少手術(shù)并發(fā)癥的跨學(xué)科、多模式聯(lián)合概念。其中患者對(duì)手術(shù)疼痛的恐懼及手術(shù)疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，是加速康復(fù)外科能否順利實(shí)施的關(guān)鍵，所以加強(qiáng)疼痛管理是加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)。而臨床上應(yīng)對(duì)術(shù)后疼痛多為挽救措施，即疼痛發(fā)生后的鎮(zhèn)痛治療，此時(shí)應(yīng)激反應(yīng)已發(fā)生，影響了患者生理狀態(tài)的恢復(fù)。地佐辛具有超前鎮(zhèn)痛作用，也可應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究將地佐辛的超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用于3類全麻手術(shù)患者，觀察、對(duì)比他們的手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)，評(píng)估加速康復(fù)外科實(shí)施情況和療效。

資料與方法

利用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ-Ⅱ級(jí)擇期，隨機(jī)選擇擇期在全麻下行乳腺癌根治術(shù)患者40例，擇期在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)患者20例，擇期在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者40例，年齡30 - 70歲。利用隨機(jī)數(shù)字表法均分患者為E組（地佐辛鎮(zhèn)痛快速康復(fù)組）和D組（安慰劑對(duì)照組），每組乳腺癌根治術(shù)患者20例，擇期在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)患者10例，擇期在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者20例。兩組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

麻醉方法：患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助患者取平臥位并給予患者開放靜脈通道（肘部正中靜脈；18號(hào)留置針），給予患者常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、spO2、BP，并在麻醉誘導(dǎo)前15 min給予E組患者靜脈注射地佐辛，用藥劑量是5 mg，用藥方法是將其混合生理鹽水稀釋至5 mL；D組患者需要進(jìn)行5 mL生理鹽水靜脈注射作為對(duì)照。麻醉誘導(dǎo)藥物選擇咪達(dá)唑侖、依托咪酯、芬太尼、順苯曲庫(kù)銨，用藥劑量分別是2-4 mg，0.2 mg/kg、4-5μg/kg、0.15 mg/kg，用藥途徑是靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)后，給予患者行氣管插管處理并全憑靜脈進(jìn)行麻醉維持，藥物選擇丙泊酚、瑞芬太尼，用藥劑量分別是4-8 md（kg·h）、0.1 - 0.3μg/（kg·min），給予患者持續(xù)輸注以保證麻醉維持。另外，需要根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短以及患者術(shù)中肌松情況給予患者順苯阿曲庫(kù)銨間斷靜脈注射并在宣布術(shù)畢后給予患者有效清除呼吸道分泌物，以避免患者窒息，等待患者恢復(fù)自主呼吸、清醒后，給予患者拔除氣管導(dǎo)管處理。

鎮(zhèn)痛方法：術(shù)后6 h，給予患者靜脈滴注地佐辛0.16 mg/kg（生理鹽水稀釋至250 mg）。D組給予同等劑量的生理鹽水250 mL靜脈滴注作為安慰劑。

觀察指標(biāo)：①詳細(xì)記錄兩組患者T1（人手術(shù)室安靜后）、T2（麻醉誘導(dǎo)入睡后）、T3（插管后即刻）、T4（手術(shù)結(jié)束時(shí)）、T5（拔除氣管導(dǎo)管后即刻）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。②患者恢復(fù)情況及術(shù)后3h、6h、12 h、24 h和48 h的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：利用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量資料經(jīng)t檢驗(yàn)，表示方法是（x±s）；計(jì)數(shù)資料經(jīng)x-檢驗(yàn)，表示方法是率（%）；P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

對(duì)比、分析兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)：兩組患者T3、T5時(shí)刻MAP和HR都上升，D組升幅較E組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分，E組均明顯低于D組（P<0.05），見表2。

兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后6 h恢復(fù)進(jìn)食情況、術(shù)后第1天恢復(fù)站立和活動(dòng)情況，E組均明顯優(yōu)于D組（P<0.05），見表3。

術(shù)后第48h每例患者完成1份QoR40問卷調(diào)查表，E組量表總分明顯高于D組（P<0.05），見表4。

討論

超前鎮(zhèn)痛是指在疼痛刺激之前使用鎮(zhèn)痛藥，使用藥物種類主要包括阿片類或非甾體類，臨床作用是可有效防止手術(shù)患者術(shù)中因損傷刺激而導(dǎo)致的中樞傳遞過敏化情況出現(xiàn)，可加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛或者減輕術(shù)后疼痛。

地佐辛作為阿片受體混合激動(dòng)一拮抗劑可促使K受體激動(dòng)以及拮抗μ受體，鎮(zhèn)痛作用顯著性優(yōu)于嗎啡、可待囚，不會(huì)產(chǎn)生典型μ受體依賴且安全性較高。據(jù)相關(guān)性文獻(xiàn)報(bào)道，地佐辛的超前鎮(zhèn)痛作用可促使患者術(shù)后切口疼痛有效緩解以及促使患者炎性反應(yīng)顯著減輕，臨床優(yōu)勢(shì)是可進(jìn)一步減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率且術(shù)后蘇醒迅速、安全。

本組研究結(jié)果顯示，兩組患者T3、T5時(shí)刻MAP和HR均上升且D組上升幅度比E組較大，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3 h、6h、12 h、24 h和48 h的VAS評(píng)分，E組均明顯低于D組（P<0.05）。術(shù)后6 h恢復(fù)進(jìn)食情況、術(shù)后第1天恢復(fù)站立和活動(dòng)情況，E組均明顯優(yōu)于D組（P<0.05）。術(shù)后第48 h每例患者完成1份QoR40問卷調(diào)查表，E組量表總分明顯高于D組（P<0.05）。

綜上所述，地佐辛超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛可促使手術(shù)、氣管插管刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)顯著減輕并減輕術(shù)后疼痛，達(dá)到了加速康復(fù)外科疼痛管理的要求，使術(shù)后加速康復(fù)外科能夠順利實(shí)施和完成。