慢性肺源性心臟病右心功能失代償期病人的多藥聯(lián)合治療觀察

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慢性肺源性心臟病為常見病，在各種失代償期心功能衰竭中占10%～30%[1]，如果病人未能得到及時治療，容易發(fā)展為多器官功能損傷，對生命安全構成嚴重威脅[2]。使用常規(guī)抗感染、平喘治療，同時聯(lián)合利尿劑、擴血管、強心單藥或兩種藥聯(lián)合治療，療效往往不盡如人意，病人病情遷延，增加了治療費用。本研究選取本院收治的慢性肺源性心臟病右心功能衰竭失代償期病人180例，回顧性分析病人臨床資料，探討采用酚妥拉明與多巴胺緩慢靜脈點滴，同時予人血白蛋白、去乙酰毛花苷、利尿劑序貫治療方案與常規(guī)療法對比，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院2013年1月—2017年1月收治的慢性肺源性心臟病右心功能衰竭失代償期病人180例為研究對象，所有病人均符合2012年右心衰竭診斷和治療中國專家共識臨床診斷標準[3]，均簽署了知情同意書。 排除：冠心病、肝腎功能不全、貧血以及其他疾病引起的心力衰竭。按照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)評定心功能分級[4]，均表現(xiàn)出咳嗽、喘息、發(fā)紺、呼吸困難以及下肢水腫及少尿等臨床癥狀。

1.2 研究方法 兩組病人均給予持續(xù)低流量吸氧，對照組病人行常規(guī)治療，包括平喘、祛痰，根據(jù)病情聯(lián)合利尿、強心以及酚妥拉明擴血管單藥治療或兩聯(lián)治療，結合病情應用抗生素類藥物。試驗組病人在常規(guī)抗感染、抗炎平喘、利痰基礎上應用酚妥拉明10 mg及多巴胺20 mg溶解于250 mL5%葡萄糖注射液中，(8～10)滴/分開始靜脈輸注，過程中依據(jù)血壓調整滴注速度，控制血壓在90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，同時輸注人血白蛋白10 g/d，之后給予去乙酰毛花苷0.2 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL中緩慢靜脈推注，再給予呋塞米20 mg靜脈注射的序貫治療方法，連用3 d～5 d，使用時密切監(jiān)測血壓與心律變化，觀察尿量、呼吸道癥狀緩解情況、下肢水腫減輕狀況，觀察有無惡心、嘔吐消化道癥狀及心律失常、電解質紊亂等藥物不良反應。

1.3 療效判定標準 顯效：心功能改善2級以上，咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀消失，發(fā)紺、下肢水腫消失；有效：心功能改善1級，咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀消失，發(fā)紺、下肢水腫病癥緩解；無效：心功能改善<1級或癥狀無變化或病情有加重傾向[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，運用t檢驗、卡方檢驗。檢驗標準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料情況 試驗組90例，男61例，女29例； 年齡54歲～85歲(68.5歲±1.5歲)，病程2年～20年(7.0年±1.6年)。對照組90例，男63例，女27例；年齡 57歲～82歲(62.5歲±1.5歲)；病程3年～15年(6.5年±1.5年)。兩組年齡、性別、病程等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組臨床療效比較 試驗組顯效 65例，有效 22例，總有效率為96.7%；對照組顯效40例，有效25例，總有效率為72.2%，兩組總有效率對比，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.07，P<0.05)，試驗組療效優(yōu)于對照組。

2.3 兩組癥狀消失時間比較 試驗組咳嗽、喘息、肺部啰音、下肢水腫癥狀消失時間，與對照組比較均明顯縮短(P<0.05)。詳見表1。

3 討 論

慢性肺源性心臟病是一種由呼吸系統(tǒng)結構或功能障礙導致肺血管阻力增加，產生肺動脈高壓，右心室肥厚或擴張，進而引起心功能障礙的臨床綜合征，病情進展可進入功能失代償期，表現(xiàn)為缺氧和CO2潴留的Ⅱ型呼吸衰竭以及右心功能衰竭。病人心悸、氣促更明顯，發(fā)紺更嚴重，體征表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝腫大伴有壓痛、肝頸回流征陽性，并可出現(xiàn)腹水、下肢水腫、心率增快、心律失常。

慢性肺源性心臟病前負荷增加的主要原因為長期組織缺氧引起心排血量代償性增加和血容量增多，而后負荷增加的主要原因為肺動脈壓力增高和血黏度增加。肺動脈壓力增高，引起右心室代償性肥厚，隨著疾病進展，特別是急性加重期，肺動脈壓持續(xù)升高，超過右心室代償能力，右心舒張末壓增高，導致右心擴大和心力衰竭[6]。

現(xiàn)階段，臨床上治療肺源性心臟病多采取吸氧、控制感染、止咳、平喘等常規(guī)措施，并同時加利尿劑、擴血管、強心單藥或2種聯(lián)合以治療改善心功能，但往往不能取得較快較好的療效。①酚妥拉明可以阻斷血管平滑肌α受體，直接舒張血管， 能夠使肺部動脈楔壓急劇下降。除此之外，其對心臟有興奮作用，使心收縮力加強，心率加快，心排出量增加。應用藥物治療后使心臟負荷明顯下降，使心臟功能好轉[7]。②低濃度多巴胺兼有多巴胺受體[2 μg/(kg·min)]和β受體[2 μg/(kg·min)～10 μg/(kg·min)]雙重作用，它能使腎、腸系膜血管擴張，腎血流及腎小球濾過率增加；作用于β受體可對心肌產生正性肌力作用，使心肌收縮力及心搏量增加，改善心臟收縮功能[8]。 ③肺源性心臟病合并低蛋白血癥的發(fā)病率很高，并與預后有密切關系，低蛋白血癥程度越高，病死率越高。輸注白蛋白可以提高血漿膠體滲透壓，緩解組織水腫，還可作為氮源為組織提供營養(yǎng)，改善病人一般狀況[9]。④西地蘭是一種高效的強心藥劑，起效快速，且蓄積性較小，能夠快速收縮心肌，且用藥較安全，相比于洋地黃類藥物，具有效果顯著安全的臨床效果[10]。⑤其他：呋塞米作用時間短、見效快，為袢類利尿劑，抑制袢升支對濾過鈉、氯的重吸收，改變腎皮質內血流分布，合理的利尿劑治療，通過排水排鈉等方式來減輕右心室前負荷，降低肺毛細血管通透性，擴張肺容量靜脈，減輕肺水腫，在緩解淤血癥狀和消除水腫方面有明顯療效[11]。

本研究采用酚妥拉明、多巴胺緩慢靜脈輸注，達到舒張肺動脈，降低肺動脈壓，降低右心后負荷作用；同時舒張腎動脈，改善腎血流灌注，利尿減輕前負荷。使用人血白蛋白提高血漿膠體滲透壓，將組織水分回吸收入血管，緩解組織水腫，增加血容量，之后給予去乙酰毛花苷強心，增加心肌收縮力，改善心臟“泵”功能，改善循環(huán)，最后使用利尿劑，利尿排水，有效改善心臟功能，迅速改善組織水腫，緩解右心功能失代償期下肢水腫及氣短加重癥狀，縮短病程。值得注意的是，使用本序貫療法時，需監(jiān)測心率變化，注意電解質水平，防止低鉀血癥、低鈉低氯血癥的發(fā)生。