許一吟 李敏清 傅秀珍

廣東省中醫(yī)院骨科（廣州510120）

相關(guān)數(shù)據(jù)［1?2］顯示髖部骨折占成人全身骨折的7.01%，60歲以上的老年人骨折，髖部骨折占23.79%。老年髖部骨折呈現(xiàn)“四多”特點(diǎn)：數(shù)量多、并發(fā)癥多、死亡率高、花費(fèi)多，有“死亡骨折”之稱。股骨粗隆間骨折是臨床上常見的髖部骨折，占股骨近端骨折的 50%［3?4］，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是治療股骨粗隆間骨折的主要方法［5?6］，術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、固定效果好，但在患者術(shù)后康復(fù)過程中，對(duì)并發(fā)癥情況進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，給予針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理干預(yù)是患者預(yù)后效果的重要影響因素［7］。

應(yīng)用合理的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有利于對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，協(xié)助護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)，加強(qiáng)個(gè)體化圍手術(shù)期護(hù)理，有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，促進(jìn)患者恢復(fù)［8?9］。目前臨床上常用的骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)多為國外適用的評(píng)分系統(tǒng)，針對(duì)國內(nèi)骨科患者及國內(nèi)臨床骨科情況，王愛民等［10?13］參考國外評(píng)分系統(tǒng)，于2008年提出適用于國內(nèi)骨科老年患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)：大坪骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（daping orthopedics operative risk scoring system for senile patient，DORSSSP），其是一個(gè)統(tǒng)一、客觀的定量方法。

本研究主要采用DORSSSP對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率進(jìn)行預(yù)測，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高的PFNA術(shù)后患者針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將本次研究結(jié)果展示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月1日至7月31日廣東省中醫(yī)院骨二科住院髖部骨折行PFNA術(shù)的患者168例，男96例，女72例，年齡65～90歲，平均（73.8±9.37）歲?；颊呷珵楣晒谴致￠g骨折，患者住院時(shí)間7～21 d。根據(jù)患者住院號(hào)末位的單雙，將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組患者均為84例，兩組患者在年齡、性別等基本指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前DORSSSP評(píng)分［14］，兩組患者DORSSSP評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組患者具有可比性。本研究患者知情同意，并已通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床第一診斷為股骨粗隆間骨折；（2）年齡 65～90歲；（3）簽署知情同意書；（4）擬行PFNA內(nèi)固定術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）惡性腫瘤患者；（2）腦器質(zhì)性疾病史、嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全、感染性疾?。唬?）術(shù)前有認(rèn)知功能障礙、譫妄、癲癇及精神紊亂史；（4）近期曾服用阿片類藥物、抗驚厥藥等。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 采用骨科常規(guī)護(hù)理措施。包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中的護(hù)理配合、術(shù)后的康復(fù)護(hù)理。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：給予患者心理護(hù)理，增加患者安全感，并積極配合治療并配合多學(xué)科合作；（2）術(shù)中的護(hù)理配合：配合監(jiān)測患者生命體征，對(duì)異常情況及時(shí)配合處理；（3）術(shù)后的康復(fù)護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化；妥善固定尿管，清空集尿袋中尿液時(shí)，遵循無菌操作原則；指導(dǎo)患者有效深呼吸、有效咳嗽；指導(dǎo)并協(xié)助患者翻身。

表1 兩組患者基線資料及DORSSSP評(píng)分情況比較Tab.1 The comparison of baseline data and DORSSSP score between two groups ±s

表1 兩組患者基線資料及DORSSSP評(píng)分情況比較Tab.1 The comparison of baseline data and DORSSSP score between two groups ±s

分組觀察組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)值P值例數(shù)84 84男/女（例）45/39 51/33 χ2=0.87 0.35年齡(歲)74.5±8.67 75.6±9.34 t=-1.25 0.21 DORSSSP評(píng)分32.4±3.68 33.2±4.54 t=-1.25 0.21

1.4.2 觀察組 在骨科常規(guī)護(hù)理措施上，觀察組患者采用DORSSSP評(píng)分預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡發(fā)生率，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。運(yùn)用DORSSSP評(píng)分預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［14］，對(duì)DORSSSP評(píng)分＞20分的患者給予積極的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，爭取降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，改善患者預(yù)后。主要措施［11?16］包括：（1）尿路感染預(yù)防措施：嚴(yán)格指導(dǎo)患者每天進(jìn)水1 500～2 000 mL（包括食物含水）；定時(shí)夾閉尿管，鍛煉患者膀胱功能；中醫(yī)上給予四子散熱熨腹部，艾灸氣海、關(guān)元、雙水道穴位。（2）肺部感染預(yù)防措施：指導(dǎo)患者有效的“六字訣呼吸吐納功”；中醫(yī)上給予穴位貼敷雙太陽穴、印堂穴、雙內(nèi)關(guān)穴。（3）壓力性損傷預(yù)防措施：使用氣墊床；指導(dǎo)并協(xié)助患者2 h翻身1次，對(duì)壓力性損傷高危發(fā)生區(qū)予皮膚保護(hù)劑。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況，并發(fā)癥如出現(xiàn)尿路感染、肺部感染、壓力性損傷、傷口感染等，記為并發(fā)癥的發(fā)生。采用Barthel指數(shù)對(duì)老年患者髖部骨折術(shù)后生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，反映出護(hù)理成果的指標(biāo)之一。采用研究者所在單位使用的調(diào)查表對(duì)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度（信效度分別為0.89和0.84）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組數(shù)據(jù)資料采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)+百分比（n，%）形式進(jìn)行描述，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，對(duì)于正態(tài)分布的資料，采用t檢驗(yàn)，對(duì)于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)或者方差不齊時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥及死亡情況對(duì)比 觀察組患者中有6例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為7.14%，有0例術(shù)后死亡。對(duì)照組患者中有19例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為22.62%。術(shù)后并發(fā)癥主要集中在泌尿系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及壓力性損傷，術(shù)后出現(xiàn)死亡0例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表2、3。

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況分析Tab.2 Analysis of postoperative complications 例（%）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況比較Tab.3 Comparison of postoperative complications and death between two groups 例（n）

2.2 不同DORSSSP評(píng)分并發(fā)癥與死亡情況對(duì)比 根據(jù)患者術(shù)前DORSSSP評(píng)分情況分為3組：低危（＜15分）、中危（15～19分）、高危（＞20分），術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明對(duì)照組未進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組（P＜0.05）；兩組患者均未出現(xiàn)死亡病例。見表4。

2.3 兩組患者預(yù)測與實(shí)際發(fā)生的并發(fā)癥及死亡情況對(duì)比 觀察組患者并發(fā)癥的實(shí)際發(fā)生率低于預(yù)測值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組患者并發(fā)癥實(shí)際發(fā)生率與預(yù)測值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況對(duì)比 對(duì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況進(jìn)行調(diào)查隨訪，與對(duì)照組相比，觀察組患者住院時(shí)間較短，護(hù)理滿意度得分較高，Barthel指數(shù)較高，數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表6。

表4 不同DORSSSP評(píng)分并發(fā)癥與死亡情況對(duì)比Tab.4 Comparison of postoperative complications and death under different DORSSSP score between two groups 例（%）

表5 兩組患者預(yù)測與實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生Tab.5 Comparison of predictive and practical complications between two groups 例（n）

表6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況對(duì)比Tab.6 Comparison of recovery after operation between two groups ±s

表6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況對(duì)比Tab.6 Comparison of recovery after operation between two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)84 84住院時(shí)間（d）11.2±6.87 19.7±9.38 6.70＜0.01護(hù)理滿意度（分）96.7±7.34 72.4±3.67 27.14＜0.01 Barthel指數(shù)63.4±9.57 54.6±7.48 6.64＜0.01

3 討論

本次研究采用DORSSSP評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［14］，包含了9項(xiàng)生理參數(shù)，6項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分，DORSSSP評(píng)分是對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體反應(yīng)、生理能力及手術(shù)侵襲度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種系統(tǒng)，對(duì)骨科治療療效評(píng)估及預(yù)測患者預(yù)后有重要的應(yīng)用價(jià)值。臨床上對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)康復(fù)護(hù)理干預(yù)方面研究較少［16］，因此，本次研究分析DORSSSP評(píng)分在老年髖部骨折術(shù)后護(hù)理干預(yù)中的作用。

兩組患者并發(fā)癥主要以呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)類疾病為主，分析原因可能是老年患者基礎(chǔ)代謝較差，多伴有器官功能衰退，因此在進(jìn)行PFNA手術(shù)時(shí)可能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，導(dǎo)致多種并發(fā)癥。

本次研究結(jié)果表明，采用DORSSSP對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，進(jìn)一步根據(jù)具體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)觀察組患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，在對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且低于DORSSSP預(yù)測值，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一數(shù)據(jù)表明在進(jìn)行DORSSSP評(píng)分能夠?qū)夏牦y部骨折PFNA術(shù)后并發(fā)癥有效預(yù)測，從而可以針對(duì)性進(jìn)行綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與DORSSSP預(yù)測值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)了DORSSSP評(píng)分對(duì)老年髖部骨折PF?NA術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值。在DORSSSP預(yù)測死亡率方面，兩組患者數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能是老年患者死亡率較低，數(shù)據(jù)量較少。在對(duì)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查結(jié)果表明，觀察組患者在住院時(shí)間、護(hù)理滿意度及Barthel指數(shù)等方面，數(shù)據(jù)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），這一結(jié)果表明在對(duì)觀察組患者進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)時(shí)，患者恢復(fù)效果較高，能夠有效縮短住院時(shí)間，日常生活能力得到有效恢復(fù)。

綜上所述，在采用DORSSSP進(jìn)行老年髖部骨折PFNA術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率評(píng)估時(shí)，該評(píng)分系統(tǒng)能夠有效輔助醫(yī)務(wù)人員制定出更加科學(xué)和合理的差異性護(hù)理方案，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。