吳金偉 鄒偉民 許漢權(quán) 呂海

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨傷一科（廣東順德528333）；2南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科（廣州510500）

退行性腰椎側(cè)凸（degenerative lumbar scoliosis，DLS）是中老年人群的常見(jiàn)病。它主要是指成年以后既往沒(méi)有腰椎側(cè)凸病史的患者由于椎間盤退變、雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱性退變等原因出現(xiàn)的原發(fā)性側(cè)凸［1］。DLS患者往往合并有腰椎管狹窄癥，早期病情隱匿，癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展，后期部分椎體滑脫移位壓迫脊髓和神經(jīng)根，導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)壓迫以及頑固性的腰腿疼痛等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量［2］。手術(shù)治療被臨床一致認(rèn)為是治療嚴(yán)重型DLS的有效方法，它能使患者腰椎冠狀面和矢狀面恢復(fù)平衡，延緩脊柱畸形的發(fā)展，從而有效減輕患者的癥狀［3］。目前，DLS臨床常用的手術(shù)方法包括單純減壓、減壓加長(zhǎng)/短節(jié)段融合內(nèi)固定以及減壓固定加矯形等三種方式。其中以減壓加長(zhǎng)/短節(jié)段融合內(nèi)固定應(yīng)用最為廣泛，但是關(guān)于減壓融合固定治療的適應(yīng)癥以及固定節(jié)段長(zhǎng)短的選擇，目前尚沒(méi)有統(tǒng)一定論，成為了臨床骨科工作者爭(zhēng)議的焦點(diǎn)［4］。為了保證冠狀面的平衡和脊柱良好的穩(wěn)定性，不少學(xué)者［5］認(rèn)為減壓加長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定的效果更為明顯，而固定節(jié)段過(guò)少可能無(wú)法維持軀干的平衡，但是長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且患者腰椎活動(dòng)度可能會(huì)受到限制。本次研究選取2013年5月至2015年12月收治的45例DLS合并腰椎管狹窄癥患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)選擇適宜的手術(shù)指征，采用減壓短節(jié)段內(nèi)固定也能獲得不錯(cuò)的中期療效，既能維持軀干的平衡還能減少融合節(jié)段保障患者腰椎活動(dòng)度，現(xiàn)將研究方法及結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集選取2013年5月至2015年12月收治的45例DLS合并腰椎管狹窄癥患者作為研究對(duì)象，其中男18例，女27例，年齡52～86歲，平均年齡（68.4±4.3）歲；病程 2～19年，平均病程（7.8±1.4）年?；颊咧髟V有不同程度的下肢疼痛或腰痛，尤其在坐位、站立行走時(shí)疼痛更為明顯，其中31例有間歇性跛行癥狀（68.89%），27例有感覺(jué)減退或神經(jīng)根刺激等受損癥狀（60.00%），24例有下肢放射痛癥狀（53.33%），7例有會(huì)陰部麻木、大小便障礙（15.56%）。合并癥情況：高血壓9例，糖尿病5例，心律不齊2例，慢性支氣管炎6例，肺氣腫4例，陳舊性腦梗死以及心律不齊各2例。本次研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者均為自愿參與。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 選擇標(biāo)準(zhǔn)：以下肢癥狀為主、腰痛癥狀相對(duì)輕，無(wú)明顯的脊柱冠狀位和矢狀位失平衡，腰椎Cobb角＜30°的病例，并排除先天性脊柱畸形，以及腫瘤、感染、外傷性脊柱損傷等原因?qū)е碌睦^發(fā)性腰椎側(cè)凸畸形。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者在術(shù)前均給予影像學(xué)檢查：（1）X線檢查。常規(guī)拍攝站立位腰椎正側(cè)位片、側(cè)臥位過(guò)伸過(guò)屈位片以及臥位左右側(cè)屈曲位片，檢查表明存在不同程度的腰椎側(cè)凸，腰椎Cobb角11～29°（平均18.9°），其中左側(cè)腰椎側(cè)凸15例，右側(cè)腰椎側(cè)凸19例；（2）行CT及MRI檢查，評(píng)估中央椎管、側(cè)隱窩狹窄及椎間盤退變的情況。結(jié)果顯示存在不同程度的椎管狹窄，頂椎旋轉(zhuǎn)0～1°。術(shù)前完善其他相關(guān)檢查，根據(jù)患者的合并癥進(jìn)行相應(yīng)對(duì)癥處理，并在術(shù)前1 d給予靜脈輸入抗菌素。

1.3.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后，取俯臥位，于腰椎正中位置行縱切口，逐步剝離以充分顯露兩側(cè)的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，根據(jù)患者的具體情況結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果，首先在相應(yīng)位置植入椎弓根螺釘，待C臂機(jī)透視確認(rèn)螺釘固定良好后，實(shí)施椎板間的開(kāi)窗擴(kuò)大減壓或椎板切除減壓，減少狹窄椎骨的壓力。接著切除局部關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，如若存在椎間盤突出的情況，則一并切除突出的椎間盤組織。徹底完成減壓后，將弓根螺釘固定棒植入體內(nèi)，使用加壓鉗在凸側(cè)加壓，并使用撐開(kāi)器撐開(kāi)凹側(cè)，同時(shí)旋轉(zhuǎn)弓根釘連接棒利用矯正旋轉(zhuǎn)技術(shù)將椎體冠狀面的側(cè)凸畸形轉(zhuǎn)換成為矢狀面的生理前凸從而校正后凸畸形，通過(guò)C臂機(jī)透視觀察校正后凸畸形的校正情況，視患者的骨質(zhì)疏松狀態(tài)，無(wú)需強(qiáng)行追求完全恢復(fù)腰椎的正常生理曲度，以C臂機(jī)探查神經(jīng)無(wú)緊張和受壓即可。然后于兩側(cè)固定上棒并逐一進(jìn)行加壓鎖棒。再使用自體切除下的椎板、關(guān)節(jié)突等碎骨作為植骨材料在需要融合節(jié)段的橫突間以及外側(cè)關(guān)節(jié)突間進(jìn)行植骨。最后放置引流管，逐層縫合傷口，術(shù)后給予抗感染、止痛等常規(guī)處理，并進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。以上所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后進(jìn)行隨訪，記錄比較患者治療前后的腰椎前凸角、側(cè)凸Cobb角、軀干平衡矯正、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分以及疼痛程度的改善情況，并觀察術(shù)后的并發(fā)癥情況。其ODI評(píng)分采用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查（總分45分），疼痛程度則采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VSA）進(jìn)行評(píng)估比較（分為0～10分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)的一般情況 所有患者均成功完成了手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在130～330 min平均手術(shù)時(shí)間（233.5±45.7）min；術(shù)中出血量240～1 950 mL，平均出血量（947.5±143.7）mL；術(shù)后有2例需要輸血，輸血量300～650 mL。手術(shù)減壓節(jié)段數(shù)1～3個(gè)，平均減壓（1.3±0.5）個(gè)節(jié)段，固定節(jié)段數(shù)2～4個(gè)，平均固定（1.6±0.6）個(gè)節(jié)段。

2.2 治療前后的影像學(xué)改變 45例患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月。截至末次隨訪，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的情況，融合階段均已獲得骨性融合，影像學(xué)檢查顯示患者的腰椎前凸角、側(cè)凸Cobb角、冠狀面偏移以及矢狀面偏移情況較治療前均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 治療前后的ODI評(píng)分以及VSA評(píng)分改善情況 截至末次隨訪，調(diào)查顯示患者的ODI評(píng)分以及VSA評(píng)分均明顯低于治療前評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 治療前后的影像學(xué)改變Tab.1 Imaging changes before and after treatment ±s

表1 治療前后的影像學(xué)改變Tab.1 Imaging changes before and after treatment ±s

指標(biāo)腰椎前凸角（°）側(cè)凸 Cobb角（°）冠狀面偏移（mm）矢狀面偏移（mm）治療前24.8±5.7 18.9±3.6 11.3±4.5 11.9±4.6末次隨訪31.7±6.1 6.8±2.2 5.6±2.3 6.0±2.5 t值-4.819 16.723 6.577 6.571 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表2 治療前后的ODI評(píng)分以及VSA評(píng)分改善情況Tab.2 improvement of ODI score and VSA score before and after treatment ±s

表2 治療前后的ODI評(píng)分以及VSA評(píng)分改善情況Tab.2 improvement of ODI score and VSA score before and after treatment ±s

指標(biāo) 治療前 末次隨訪t值P值ODI評(píng)分28.3±4.23.7±1.232.839＜0.001 VSA評(píng)分6.9±1.52.1±0.617.324＜0.001

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共計(jì)8例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%，其中3例出現(xiàn)肺部感染，1例發(fā)生尿路感染，2例患者發(fā)生血壓波動(dòng)，1例在輸血后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，另有1例患者術(shù)后左下肢疼痛加重，分析原因可能是術(shù)中血腫刺激或神經(jīng)根激惹，在給予對(duì)癥處理后所有并發(fā)癥均好轉(zhuǎn)，無(wú)其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

DLS多見(jiàn)于50歲以上的中老年患者，而且研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而不斷增加［6］。臨床認(rèn)為誘發(fā)DLS的因素比較多，可能與不對(duì)稱椎間盤退變、椎體壓縮骨折、突關(guān)節(jié)退變、椎體節(jié)段不穩(wěn)以及骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)［7］。前期癥狀不明顯，后期患者常表現(xiàn)為神經(jīng)性間歇性跛行、神經(jīng)功能障礙以及頑固性的腰背痛，影響患者的日常生活。

手術(shù)治療是治療DLS的常用方式，其主要目的在于對(duì)腰骶神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)進(jìn)行減壓，重建腰椎的生物力學(xué)平衡，從而控制側(cè)凸的進(jìn)展。在手術(shù)前要完善各項(xiàng)檢查，從體力、心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及血壓血糖水平等方面做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并針對(duì)各項(xiàng)合并癥進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)治療，改善重要指標(biāo)，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。而手術(shù)方案的選擇，目前單純手術(shù)減壓目前應(yīng)用的比較少，多以減壓同時(shí)結(jié)合有限長(zhǎng)節(jié)段或者短節(jié)段內(nèi)固定進(jìn)行治療［7］。

而不少研究［12］發(fā)現(xiàn)，選擇融合固定的節(jié)段過(guò)多的話，患者的腰椎活動(dòng)度可能會(huì)受到限制，而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量和術(shù)后并發(fā)癥也比較多。而如果固定節(jié)段過(guò)少的話，又可能無(wú)法維持軀干的平衡，因此可以視患者側(cè)凸以及椎體旋轉(zhuǎn)情況選擇相應(yīng)的固定融合范圍。對(duì)于存在嚴(yán)重椎體旋轉(zhuǎn)或者脫位、半脫位的患者則應(yīng)將其全部納入融合固定范圍內(nèi)，選擇長(zhǎng)節(jié)段固定治療。對(duì)于側(cè)凸畸形不明顯，沒(méi)有明顯冠、矢狀面失平衡的DLS患者，側(cè)凸節(jié)段往往比較少，在通過(guò)對(duì)狹窄節(jié)段進(jìn)行神經(jīng)減壓后，通過(guò)椎弓根植入提供支撐力，利用連接棒使椎弓根的支撐力沿其預(yù)彎成腰椎的前凸角度進(jìn)行軸向傳遞，從而糾正后凸畸形，再應(yīng)用短節(jié)段對(duì)減壓部位進(jìn)行短節(jié)段融合固定，加上穩(wěn)定凸側(cè)中立位，加上椎間植骨融合能增強(qiáng)前中柱的支撐力，并維持內(nèi)固定的應(yīng)力動(dòng)態(tài)平衡，防止側(cè)凸進(jìn)展，也能取得較好的側(cè)凸校正效果，不過(guò)需要注意的是對(duì)減壓范圍外有滑脫、不穩(wěn)的節(jié)段也應(yīng)進(jìn)行融合，避免其加速相鄰節(jié)段的退變，引發(fā)需要二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)分析臨床資料，結(jié)合以往國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究，最終總結(jié)短節(jié)段固定融合術(shù)的適應(yīng)證主要為：經(jīng)保守治療效果不明顯，腰椎側(cè)凸Cobb低于30°，椎體旋轉(zhuǎn)角度≤ 1°，椎體側(cè)方失衡滑移≤5 mm患者。本組研究患者中，在選擇性減壓同時(shí)實(shí)施短節(jié)段固定融合治療，患者的末次隨訪的影像學(xué)檢查顯示患者的腰椎前凸角、側(cè)凸Cobb角、冠狀面偏移以及矢狀面偏移情況較治療前均明顯改善；患者的ODI評(píng)分以及VSA評(píng)分也明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），與王其尊等［8］的研究結(jié)果相近，表明短節(jié)段固定術(shù)治療的效果良好。本次研究中感染、血壓波動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%，要遠(yuǎn)低于DAUBS［9］以及 BRODKE 等 研 究［10］報(bào)告的長(zhǎng)節(jié)段固定的40%～62%，且操作時(shí)間和出血量方面也要優(yōu)于長(zhǎng)節(jié)段固定治療，另外在研究期間沒(méi)有發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的情況。結(jié)果提示對(duì)于軀干失平衡較小且Cobb角＜30°的DLS合并腰椎管狹窄癥患者，可采用短節(jié)段減壓固定術(shù)治療，在保障理想固定校正效果的基礎(chǔ)上還能較好的保留腰椎活動(dòng)功能，且操作安全性較高，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。不過(guò)本次研究的患者例數(shù)比較少，且隨訪時(shí)間有限，遠(yuǎn)期療效尚不確定，也沒(méi)有對(duì)短節(jié)段固定術(shù)的相鄰椎間盤退變情況進(jìn)行觀察分析，還需要臨床的進(jìn)一步深入研究。

綜上，短節(jié)段減壓融合固定治療對(duì)于軀干失平衡較小且Cobb角＜30°的DLS合并腰椎管狹窄癥患者，能有效改善其臨床癥狀，緩解其腰腿疼痛癥狀，具有較好的臨床中期療效。