王福菊 張鑫 許文娟

摘要 婦產(chǎn)科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，在有限的時間內(nèi)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和臨床技能，提高醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力，教學(xué)方法的選擇至關(guān)重要。將PBL教學(xué)模式與床邊教學(xué)相聯(lián)合，有利于提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，有利于醫(yī)學(xué)生理論知識和臨床實(shí)踐的整合，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，提高教學(xué)水平。

關(guān)鍵詞 婦產(chǎn)科帶教；床邊教學(xué)；PBL

婦產(chǎn)科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科。本團(tuán)隊(duì)在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中嘗試采取床邊教學(xué)與PBL教學(xué)相結(jié)合的模式，在臨床教學(xué)中取得了良好成效，從中有一些體會。

床邊帶教聯(lián)合PBL的特點(diǎn)及優(yōu)勢

床邊教學(xué)是以醫(yī)學(xué)生為主體[1]，臨床帶教老師為主導(dǎo)，患者為中心的臨床教學(xué)模式，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生采集病史、進(jìn)行體格檢查、提高醫(yī)患溝通能力等方面起著重要作用。PBL是基于“問題式學(xué)習(xí)”的教學(xué)方法[2]，其運(yùn)用在臨床教學(xué)中以臨床案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，著力培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力及實(shí)踐能力，發(fā)揮問題在學(xué)習(xí)過程中的指導(dǎo)作用。兩者都強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，老師作為引導(dǎo)者和協(xié)助者。將這兩種教學(xué)方法結(jié)合起來，醫(yī)學(xué)生親自參與臨床工作，自己接觸患者，詢問病史，進(jìn)行相關(guān)的體格檢查，根據(jù)老師提出的問題小組同學(xué)進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣；加深對理論知識的理解；有利于基礎(chǔ)學(xué)科間知識的整合、理論知識和臨床實(shí)踐的整合；有利于提高醫(yī)學(xué)生的語言表達(dá)能力和醫(yī)患溝通能力；有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，有利于形成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，并增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作和競爭的意識。實(shí)施的步驟

我科實(shí)行“床邊接觸患者一提出問題一查找資料一分組討論一教師總結(jié)”的教育模式。

教案：PBL教案撰寫是教學(xué)過程的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。婦產(chǎn)科不僅是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，還有其獨(dú)特的特點(diǎn)。女性患者有多思、多慮的特點(diǎn)，容易出現(xiàn)情緒問題；在臨床中需要注意倫理，且注意保護(hù)患者的隱私。因此教案的設(shè)計(jì)在保持教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，不僅需要注意理論與實(shí)踐的結(jié)合，還需要醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命科學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科知識的支持，體現(xiàn)人文關(guān)懷的內(nèi)容。PBL教案要有明確的針對性，以問題為導(dǎo)向，分層逐步遞進(jìn)引導(dǎo)學(xué)生帶著問題參與臨床工作，注重啟發(fā)性和綜合性。

案例選擇：首先選取配合度高，病情不嚴(yán)重，與教學(xué)大綱相對應(yīng)的典型案例作為床邊教學(xué)案例。事先與患者.患者家屬、主治醫(yī)師等充分溝通，保證教學(xué)可以順利進(jìn)行。

采集病史和體格檢查：首先帶教老師提出臨床病例的主訴，讓學(xué)生思考，采集病史時需要注意哪些問題，體格檢查時需要重點(diǎn)檢查哪些陽性體征。然后鼓勵一名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行病史詢問和體格檢查。其余學(xué)生可補(bǔ)充問診和體格檢查。例如，對于一個主訴腹痛的患者，需要詢問疼痛的時間、部位、性質(zhì)，是否有誘因，有無放射痛，加重或減輕的情況，是否伴隨其他癥狀，如發(fā)熱、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛等，還需要詢問患者的月經(jīng)史、停經(jīng)史、生育史、避孕措施，是否有手術(shù)、外傷、輸血史。體格檢查時應(yīng)注意生命體征的檢查，腹部的檢查及?？频膵D科檢查。老師在此過程中需要注意學(xué)生的問診內(nèi)容、層次，問診內(nèi)容是否有遺漏，體格檢查的手勢是否準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)生與患者語言、肢體接觸時是否保護(hù)了患者的隱私，體現(xiàn)了人文關(guān)懷，老師在此過程中需要進(jìn)行適時的引導(dǎo)、總結(jié)。

提出問題：帶教老師在學(xué)生詢問病史、體格檢查結(jié)束后，針對相關(guān)臨床疾病與理論知識提出相應(yīng)問題，這一步是學(xué)生把握知識的關(guān)鍵，因此帶教老師所提出的問題需要精心設(shè)計(jì)。帶教老師提出的問題不僅覆蓋面廣，更要突出重點(diǎn)、難點(diǎn)，問題的設(shè)置也需要從淺到深，逐步深入，能夠引導(dǎo)學(xué)生對臨床疾病的診斷、治療、用藥、注意事項(xiàng)進(jìn)行思考，理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。如上述提到的腹痛的患者，初步考慮是異位妊娠，可以提出以下問題：還需要做哪些相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查？為什么做？異位妊娠的診斷的標(biāo)準(zhǔn)是什么？如果考慮是輸卵管破裂，會出現(xiàn)什么癥狀？有什么體征？還需要做哪些檢查？如果生命體征平穩(wěn)，我們需要怎么處理？如果生命體征不平穩(wěn)，下一步如何處理？為什么？異位妊娠發(fā)生的原因有哪些？治療原則是什么？保守治療的指征是什么？手術(shù)指征是什么？如果患者以后需要再次懷孕，術(shù)后需要進(jìn)行哪些相關(guān)的檢查。

討論：小組內(nèi)的同學(xué)查閱參考書及相關(guān)文獻(xiàn)資料，進(jìn)行課堂討論，然后組長圍繞病例所提出的問題做中心發(fā)言，小組其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充或修正。帶教老師通過引導(dǎo)、啟發(fā)等教學(xué)方式在此基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展，并對相關(guān)問題進(jìn)行梳理及總結(jié)，使學(xué)生通過問題對疾病的診療過程有一個更直觀、全面的認(rèn)識，以圖表的形式進(jìn)行直觀的呈現(xiàn)，更能加深印象。

總結(jié)

床邊教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)模式目前還處在探索階段，學(xué)生普遍反映：通過這種學(xué)習(xí)模式學(xué)生直面臨床，通過詢問病史、體格檢查，結(jié)合輔助檢查的結(jié)果，做出診斷及提出診療方案，能夠提高臨床思維能力、臨床技能和溝通能力，調(diào)動了學(xué)習(xí)的積極性。這種模式對于帶教老師來說也是一種挑戰(zhàn)，不僅要求老師具有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠深入理解課程的重點(diǎn)和難點(diǎn)，還要具有較高水平的帶教技巧，能夠鼓勵、啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，老師的教學(xué)水平在更高教育要求下可以得到更大的提高。綜上所述，這種教學(xué)模式可行、有效，值得我們繼續(xù)進(jìn)行，但在以后的教學(xué)活動中，還需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足。

參考文獻(xiàn)

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