凌云，譚美春

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，上海 201999)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是臨床常見的急腹癥之一，是由于胰酶激活引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，病死率高。其中腎臟是常見的受損器官之一，其損傷的發(fā)生率僅次于肺臟，為14%～43%，但病死率高至71%～84%[1]。SAP合并急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是患者早期死亡的重要原因[2]，但SAP相關(guān)性腎損傷的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為有效循環(huán)血量不足、腎臟血流動力學(xué)異常是其主要原因[3]。SAP常導(dǎo)致患者毛細(xì)血管通透性增加、腹腔內(nèi)臟器官水腫、大量壞死組織形成及大量腹腔滲液等，引起腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)水平增高。研究證實(shí)腹腔高壓、腹腔間隔室綜合征是腎損傷的重要因素[4]，需要及時(shí)治療。本研究選取SAP患者60例，探討早期IAP水平對AKI發(fā)生的診斷作用，為臨床醫(yī)師盡早防御 SAP患者并發(fā)AKI提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2017年9月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科收入重癥監(jiān)護(hù)室住院的SAP患者60例，其中男性31例，女性29例，年齡(59.2±12.8)歲。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組《急性胰腺炎診治指南(2014)》的分級標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)或入院后72 h內(nèi)行呼吸機(jī)輔助治療；(2)入院時(shí)或入院后72 h內(nèi)需急診手術(shù)治療；(3)發(fā)病時(shí)間>2 d；(4)原發(fā)的肝腎功能衰竭需行替代治療(腎臟移植、透析療法、肝移植、人工肝和肝細(xì)胞移植治療)。根據(jù)患者入院72 h內(nèi)IAP水平進(jìn)行分組，以連續(xù)2次IAP水平高于12 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)為標(biāo)準(zhǔn)，分為高腹內(nèi)壓(intra-abdominal hypertension, IAH)組(n=24)和非高腹內(nèi)壓(non-intra-abdominal hypertension, non-IAH)組(n=36)。入選者均簽署知情同意書。

1.2 方法

(1)記錄患者年齡、性別、既往病史、急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)及生化指標(biāo)等一般資料。(2)測量IAP。入院后采用間接方法(測量膀胱內(nèi)壓)測量入選患者IAP水平。患者每4 h 檢測膀胱內(nèi)壓，持續(xù)72 h。具體方法：患者平臥，在無菌下進(jìn)行操作，經(jīng)尿道插入Forley導(dǎo)尿管，排空膀胱后，將50～100 ml無菌等滲鹽水經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱內(nèi)，夾閉導(dǎo)尿管，連接導(dǎo)尿管與集尿袋，在導(dǎo)尿管與集尿袋之間連接“T”型管或三通接頭，接壓力計(jì)進(jìn)行測定，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)，測得水柱高度即為壓力值，記錄最高IAP水平。(3)AKI的判斷。患者入院當(dāng)天起每48 h檢測血肌酐(serum critinine, SCr)，每6 h收集患者尿液統(tǒng)計(jì)其尿量。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes,KDIGO)制定的RIFLE(Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage renal failure)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：48 h內(nèi)SCr增高≥26.5 μmol/L；或SCr增高至基礎(chǔ)值1.5倍及以上；且是已知或經(jīng)推斷發(fā)生在入院7 d之內(nèi)；或持續(xù)6 h尿量<0.5 ml/(kg·h)。(4)記錄AKI發(fā)生及行連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)患者例數(shù)。觀察終點(diǎn)為患者治療后轉(zhuǎn)出ICU或死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、APACHE Ⅱ評分及入院時(shí)SCr、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、血白蛋白(albumin,ALB)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IAH組患者腫瘤壞死因子-ɑ(tumor necrosis factor-ɑ,TNF-ɑ)及白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)水平顯著高于non-IAH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 2組AKI發(fā)生及行CRRT情況比較

IAH組患者11例(45.8%)發(fā)生AKI，7例(29.2%)行CRRT，non-IAH組患者6例(16.7%)發(fā)生AKI，2例(5.6%)行CRRT，2組AKI發(fā)生比例(P=0.02)及行CRRT比例(P=0.02)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 早期IAP水平對SAP患者并發(fā)AKI的預(yù)測

以早期IAP水平為檢驗(yàn)變量，以SAP患者并發(fā)AKI為狀態(tài)變量， 建立ROC曲線。 結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.728(OR=4.231，95%CI1.289～13.889；P<0.05)，具有中等[7]準(zhǔn)確性。其早期IAP最佳截?cái)帱c(diǎn)為12 mmHg，預(yù)測SAP患者并發(fā)AKI的靈敏度為82.4%，特異度為34.9%(圖1)。

表1 2組患者一般資料比較

IAH: intra-abdominal hypertension; APACHE Ⅱ: acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen; ALT: alanine aminotransferase; ALB: albumin; TNF-ɑ: tumor necrosis factor-ɑ; IL-6: interleukin-6

圖1 早期腹內(nèi)壓水平預(yù)測SAP患者并發(fā)AKI的ROC曲線

3 討 論

腹腔與外界相對隔絕，正常人的IAP為0～5 mmHg。任何引起腹腔內(nèi)容物增加的因素都可增加IAP水平，其主要表現(xiàn)為腹脹、腹肌緊張、低血壓、氣道壓力升高、高碳酸血癥和少尿等。IAP達(dá)到12 mmHg 時(shí)，絕大多數(shù)器官的功能均受到不同程度損害[8]，其中最易累及心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)。

SAP發(fā)病迅速，病情復(fù)雜，死亡率高?？刂埔认倬植考叭硌装Y，改善臟器功能是治療SAP的關(guān)鍵?；颊甙l(fā)生SAP時(shí)胰腺、胰周、腹膜后組織水腫、壞死，腹腔內(nèi)滲液增加并發(fā)生繼發(fā)性腸麻痹，IAP開始升高，引起腹腔內(nèi)高壓癥。而IAH可使下腔靜脈、腎靜脈和腎臟直接受壓，導(dǎo)致血漿腎素活性、醛固酮水平增加，外周血管收縮，加重腎臟水腫，引起AKI[9]。本研究中2組患者早期肝腎功能無顯著性差異，但I(xiàn)AH組患者TNF-ɑ及IL-6水平高于non-IAH組，提示SAP早期不僅有大量炎癥介質(zhì)釋放，還隨著IAP升高而增加，而這可能會引起全身毛細(xì)血管通透性增加，腎血流量下降,亦有可能會引發(fā)AKI[10]。

CRRT是AKI的主要治療方法，通過清除過度生成的炎性因子及SCr、BUN，使機(jī)體免疫系統(tǒng)恢復(fù)平衡，增加抗炎因子的合成，減輕機(jī)體過度的炎癥反應(yīng)[11]。Pupelis等[12]研究提示,早期CRRT可以促進(jìn)體液平衡，降低胰腺炎患者IAP，且不會增加感染率。本組資料中，IAH組患者AKI發(fā)生率、行CRRT比例明顯高于non-IAH組，提示SAP患者早期IAP水平可能與腎功能指標(biāo)相關(guān)，導(dǎo)致有較多患者行CRRT，因此IAP對預(yù)測SAP患者腎功能的變化可能有一定意義。進(jìn)一步采用ROC曲線分析SAP患者早期IAP水平對AKI的預(yù)測作用,結(jié)果顯示SAP早期IAP水平對AKI預(yù)測的靈敏度較高(82.4%),具有中等準(zhǔn)確性，且截?cái)帱c(diǎn)是12 mmHg，提示早期IAP水平對SAP患者急性腎損傷的預(yù)測效果良好。因此，對于早期IAP升高的SAP患者需要及時(shí)進(jìn)行AKI檢測及尿量的觀察，以便發(fā)現(xiàn)患者的腎功能動態(tài)變化，預(yù)防AKI的發(fā)生。

綜上，SAP患者早期IAP水平升高，對AKI有一定的預(yù)測價(jià)值。但由于本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，且屬于單中心研究，有必要擴(kuò)大樣本量，適當(dāng)延長觀察時(shí)間，并進(jìn)行多中心的深入研究。