吳國華，狄勇，馬英華，趙繼磊，梁永輝

(1愛德堡醫(yī)院骨科，廊坊 065000；2解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853)

隨著人口的老齡化，老年性疾病的治療成為了臨床醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻問題，尤其是在高齡骨質(zhì)疏松狀態(tài)下，輕微外傷跌倒就有可能造成股骨頸骨折。目前，人工股骨頭置換術(shù)是對于老年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療的主流方法[1]，傳統(tǒng)入路方式為后外側(cè)。然而與低齡患者相比，老年患者常常合并多種慢性疾病，且生理功能減退更為明顯，更易伴隨長期營養(yǎng)不足，從而導(dǎo)致患者圍手術(shù)期更容易出現(xiàn)難以糾正的并發(fā)癥，死亡率相對較高[2]。SuperPATH(supercapsular percutaneously assisted total hip)入路是髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)中的一種，即從臀小肌與梨狀肌間隙縱行切開髖關(guān)節(jié)囊顯露髖關(guān)節(jié)，被稱為“不會因手術(shù)入路導(dǎo)致脫位”的髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)[3]。SuperPATH入路具有創(chuàng)面小、不切斷髖關(guān)節(jié)重要肌肉、保留相對完整的關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)穩(wěn)定和康復(fù)快速等優(yōu)點(diǎn)，但將其應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者的相關(guān)報道尚缺乏。本研究旨在探討SuperPATH入路在治療老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果，為微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換的推廣提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2015年9月至2017年3月期間愛德堡醫(yī)院骨科收治的老年單側(cè)股骨頸骨折患者39 例，年齡(64.2±3.5)歲，其中男性15例，女性24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)>60歲；(2)臨床資料完整；(3)髖臼無缺損；(4)骨折發(fā)生在2周內(nèi)；(5)無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因各種疾病導(dǎo)致的傷前已無法獨(dú)立行走；(2)多發(fā)部位骨折；(3)術(shù)前評估手術(shù)風(fēng)險過大；(4)無康復(fù)依從性。根據(jù)手術(shù)方法分為2組：SuperPATH入路組(n=14)和后外側(cè)入路組(n=25)。

1.2 方法

手術(shù)由同一醫(yī)療組完成?；颊呷?cè)臥位，上半身固定，保證軀體穩(wěn)定，保證患肢能夠進(jìn)行適當(dāng)屈伸、內(nèi)收、內(nèi)旋活動，以便評估術(shù)中體位要求及考察假體安放是否合適。

1.2.1 SuperPATH入路 切口起自大轉(zhuǎn)子尖上1.0 cm處，沿近端向后延伸6～8 cm切開臀大肌筋膜，拉開臀中肌，從臀小肌、梨狀肌間隙顯露關(guān)節(jié)囊，沿股骨頸方向電刀切開關(guān)節(jié)囊，放置特制拉鉤，暴露股骨頸骨折部位，盡量維持復(fù)位，以便判斷前傾方向；開口鉸刀通過梨狀窩打開股骨髓腔，髓腔銼由小到大依次擴(kuò)髓，窄鋸片沿髓腔銼斜面切斷股骨頸取出股骨頭；將試模頸安放在之前準(zhǔn)備的股骨髓腔銼，試模股骨頭安裝至髖臼杯，調(diào)整肢體，將試模頸復(fù)位至試模頭，復(fù)位后，各個方向檢查假體匹配度、關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度與肢體長度。

1.2.2 后外側(cè)入路 以大轉(zhuǎn)子為中點(diǎn)作髖后外側(cè)切口，直接切開闊筋膜，向近端延長至臀大肌，劈開闊筋膜張肌纖維，切斷外旋肌群，部分保留梨狀肌。然后到達(dá)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，切開后脫位關(guān)節(jié)，按照標(biāo)準(zhǔn)步驟[4]進(jìn)行截骨，髖臼與股骨磨銼，安裝假體。將外旋肌群縫回大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)，留置引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

2組患者術(shù)后均給予抗炎、鎮(zhèn)痛治療，引流管留置24～48 h。低分子肝素鈣常規(guī)抗凝。針對高齡患者的特點(diǎn)輔以有針對性的康復(fù)措施，包括術(shù)后睡眠管理和營養(yǎng)支持，并且在此基礎(chǔ)上盡期活動肢體并提倡坐起。預(yù)防譫妄、提高飲食質(zhì)量、穩(wěn)定內(nèi)科慢性疾病，必要時進(jìn)行高級生命支持。如無特殊情況發(fā)生，待引流管拔除后指導(dǎo)患者借助扶助器下地站立行走。出院標(biāo)準(zhǔn)：切口愈合正常、恢復(fù)正常進(jìn)食與排便、內(nèi)科疾病平穩(wěn)無加重、下地活動無明顯不適。

對比2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后24 h內(nèi)疼痛視覺模擬量表(visual analogue score，VAS)評分等圍術(shù)期參數(shù)。隨訪3個月，記錄患者的術(shù)后獨(dú)立行走時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及Harris髖關(guān)節(jié)量表(Harris hip score，HHS)評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

2組患者基線資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 基線資料比較

SuperPATH: supercapsular percutaneously assisted total hip; BMI: body mass index

2.2 2組患者圍術(shù)期相關(guān)參數(shù)比較

39例患者均成功完成手術(shù)，其中4例由于麻醉蘇醒和通氣功能不佳，術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)行高級生命支持，后均于次日返回骨科病房。與后外側(cè)入路組患者相比，SuperPATH入路組患者的術(shù)中失血量和術(shù)后引流量更少、切口長度更小、VAS評分更低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。SuperPATH入路組典型病例術(shù)后切口圖片如圖1所示，髖關(guān)節(jié)X線檢查如圖2所示。

表22組患者圍術(shù)期相關(guān)參數(shù)比較

Index SuperPATH approach group(n=14)Posterolateralapproach group(n=25)Operation time(min)45.4±9.643.7±8.4Intraoperative blood loss(ml)101.4±16.7*135.3±21.6Postoperative drainage volume(ml)70.4±10.2*85.9±16.4Incision length(cm)6.8±0.7*10.1±0.9VAS(scores)3.5±1.0*6.8±1.7

SuperPATH: supercapsular percutaneously assisted total hip; VAS: visual analogue score. Compared with posterolateral approach group,*P<0.05

圖1 SuperPATH入路患者術(shù)后切口

2.3 2組患者隨訪情況比較

截止末次隨訪時，2組患者均無脫位、感染和松動發(fā)生。與后外側(cè)入路組患者相比，SuperPATH入路組患者的術(shù)后獨(dú)立行走時間顯著縮短[(2.8±1.2)vs(9.2±2.2)d，P<0.05]。術(shù)后3個月，SuperPATH入路組患者的HHS評分與后外側(cè)入路組[(71.5±3.2)vs(70.8±5.2)分]相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

老年股骨頸骨折患者的臨床特點(diǎn)在于全身健康情況不佳、常伴有多種合并癥，該部位骨折發(fā)生后極易出現(xiàn)如褥瘡、墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是其目前的主要治療方法，可有效改善患者的預(yù)后[5,6]。傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)以后外側(cè)入路應(yīng)用最為廣泛，但該入路方式有損傷坐骨神經(jīng)的風(fēng)險，同時切斷梨狀肌會部分影響患肢的外展力量，對早期的功能康復(fù)不利[7]，尤其對肌肉力量與身體協(xié)調(diào)功能不佳的老年人來講更加危險[8]。2009 年，美國亞利桑那州圣路加醫(yī)學(xué)中心設(shè)計了SuperPATH入路[3,6,7]，一定程度上彌補(bǔ)了上述入路的缺點(diǎn)。該入路方式在臀中肌、臀小肌和梨狀肌的間隙進(jìn)行操作，經(jīng)關(guān)節(jié)囊上方進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，并借鑒了PATH入路的通道技術(shù)來處理髖臼，髖關(guān)節(jié)無需脫位，手術(shù)過程中下肢扭曲牽拉等手法操作較傳統(tǒng)后外側(cè)入路輕柔，從而減輕了軟組織損傷及對下肢血管牽拉擠壓的刺激，是微創(chuàng)人工股骨頭置換的革命性技術(shù)[9]。

圖2 SuperPATH入路患者術(shù)后X線檢查

本研究結(jié)果表明，與后外側(cè)入路組患者相比，SuperPATH入路組患者的術(shù)中失血量和術(shù)后引流量更少、切口長度更小、VAS評分更低(P<0.05)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)入路的優(yōu)勢。SuperPATH入路不僅切口小、創(chuàng)傷少，且不切斷任何肌肉和肌腱，保留了前后關(guān)節(jié)囊的完整性，最大程度上減少了髖周軟組織的損傷，從而減少了術(shù)后疼痛[10]。此外，該入路方式最大程度保護(hù)了髖關(guān)節(jié)周圍“軟組織封套”的完整性[11,12]，從而保證了即刻關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和本體感覺，為術(shù)后快速康復(fù)提供了良好的組織基礎(chǔ)。因術(shù)中未損傷外展及外旋肌群，所以術(shù)后無需穿防旋鞋及側(cè)臥夾枕[13]。使用SuperPATH入路能夠有效減少術(shù)中失血量和術(shù)后引流量。

截止末次隨訪時，2組患者均無脫位、感染和松動發(fā)生，這說明SuperPATH入路并沒有增加醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，與后外側(cè)入路組患者相比，SuperPATH入路組患者的術(shù)后獨(dú)立行走時間顯著縮短[(2.8±1.2)vs(9.2±2.2)d，P<0.05]，這說明SuperPATH入路技術(shù)能夠幫助患者快速恢復(fù)下肢肌力，便于早期開展功能練習(xí)，這將大大鼓舞患者的康復(fù)信心。

綜上所述，SuperPATH入路是一種可以達(dá)到快速康復(fù)目的的髖關(guān)節(jié)置換的微創(chuàng)入路方式，對老年患者這一特殊人群尤為適合，這種相對微創(chuàng)的手術(shù)方式能夠降低老年患者原有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病因手術(shù)打擊而加重的風(fēng)險，同時可減少患者術(shù)后的不適感，提高患者滿意度。本研究缺陷在于納入病例數(shù)較少、隨訪時間較短，尚需多中心大規(guī)模的臨床實踐對SuperPATH入路的效果進(jìn)行進(jìn)一步評估。