吳 雪，甄健存

0 引言

醫(yī)藥分開政策的實施使得藥師重新定位自身價值和職業(yè)發(fā)展方向，醫(yī)院藥學(xué)的工作內(nèi)涵與服務(wù)模式正發(fā)生著深刻的變化[1]。藥師參與臨床查房、審核處方與醫(yī)囑、糾正不合理用藥、進(jìn)行患者用藥教育已逐步成為藥學(xué)服務(wù)重點[2]。臨床藥師工作的考核系統(tǒng)對開展藥學(xué)服務(wù)工作有非常重要的意義。由于我國的臨床藥師制度尚處在逐步建立的過程中，所以，考核標(biāo)準(zhǔn)仍處在探索和不斷完善的過程中。

因此，建立一個科學(xué)客觀的評價模型，用于考評臨床藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，并考察醫(yī)師對臨床藥學(xué)服務(wù)需求有重要意義。SERVQUAL(Service Quality，服務(wù)質(zhì)量)評價方法從可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性、有形性5個維度出發(fā)，更合理地考量感知質(zhì)量[3-7]。

在我國，服務(wù)質(zhì)量的考察常以滿意度調(diào)查為依據(jù)，而目前尚無評價臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的SERVQUAL評價模型。依據(jù)臨床藥師日常工作內(nèi)容篩選出臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的評價指標(biāo)，并依此建立基于SERVQUAL的臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價模型，為藥學(xué)機(jī)構(gòu)自身工作考評提供方法，并為提升臨床藥學(xué)服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 調(diào)查對象 科室內(nèi)配有臨床藥師的醫(yī)師。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 醫(yī)師的基本資料：工作年限、科室、職稱。醫(yī)師對臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的期望程度值及真實感受值評分。醫(yī)師的意見、建議或需求等。

1.3 調(diào)查表的問題形式 將考評的臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的問題，醫(yī)師對每個問題進(jìn)行評分，由差到好數(shù)值范圍1～7。

1.4 調(diào)查者的質(zhì)量控制 藥學(xué)服務(wù)調(diào)查前就調(diào)研表內(nèi)容如何解讀對調(diào)研者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.5 抽樣量與抽樣方法 預(yù)調(diào)研醫(yī)師20人。正式調(diào)研醫(yī)師195人，涉及各科室、各職稱及工作年限醫(yī)師，每個工作年限階段調(diào)研人數(shù)均等。

2 調(diào)研結(jié)果

2.1 樣本構(gòu)成 調(diào)研醫(yī)師195人，工作年限：≤5年43人，占22%；6～10年64人，占33%；11～20年44人，占23%；≥21年44人，占23%。其中外科醫(yī)師117人，占60%；內(nèi)科醫(yī)師78人，占40%。

調(diào)研涉及各職稱的醫(yī)師：其中住院醫(yī)師48人，占25%；主治醫(yī)師70人，占36%；副主任醫(yī)師58人，占30%；主任醫(yī)師19人，占10%。

2.2 評價模型科學(xué)性分析 本調(diào)研問卷的信度較高(α>0.7)，期望值問卷和真實值問卷的α分別為0.87和0.97，因此問卷設(shè)計較好。

評價模型滿足因子分析要求(KMO>0.5)，期望值問卷和真實值問卷的KMO分別為0.57和0.62，并根據(jù)因子分析，符合5個維度分類。

2.3 藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的總體評價 藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量值為醫(yī)師實際感受值與期望值的差值。由表1所示，問題3～9和問題11的期望值與真實值P>0.05，即該項服務(wù)基本達(dá)到醫(yī)師期望需求。

2.4 醫(yī)師情況對服務(wù)需求的影響

2.4.1 工作年限 調(diào)研結(jié)果顯示，工作年限越短的醫(yī)師越希望臨床藥師參與疑難重癥會診、患者搶救、病例討論；希望藥師進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)師制定個體化給藥方案，并希望藥師提供科室常用藥信息和最新藥品進(jìn)展等用藥相關(guān)信息以及做用藥后的用藥情況調(diào)查。這可能與醫(yī)師臨床工作經(jīng)驗、知識積累等相關(guān)，工作時間短的醫(yī)師臨床經(jīng)驗少，更希望能夠得到藥師協(xié)助處理臨床緊迫的情況，更需求藥師提供更多的藥物相關(guān)知識。

工作少于10年的醫(yī)師更需要藥師進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、審核門急診及住院患者用藥處方或醫(yī)囑、臨床藥師融入臨床參與查房、對住院患者進(jìn)行床邊教育等；并更希望藥師有足夠的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗輔助解決臨床用藥問題。

2.4.2 科室 在藥學(xué)服務(wù)需求上，內(nèi)科醫(yī)師較外科醫(yī)師更需要藥師參與疑難重癥會診、患者搶救、病例討論；進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)師制定個體化給藥方案；提供科室常用藥信息和最新藥品進(jìn)展等用藥相關(guān)信息；門診藥師審核處方，對有疑問的處方與醫(yī)師溝通進(jìn)行處方干預(yù)；對住院患者進(jìn)行用藥教育和生活方式指導(dǎo)。并更注重藥師的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗。

2.4.3 職稱 醫(yī)師職稱越低注重藥師的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗，越需要藥師進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)師制定個體化給藥方案；提供科室常用藥信息和最新藥品進(jìn)展等用藥相關(guān)信息；做用藥后的用藥情況調(diào)查；進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測；審核患者用藥處方或醫(yī)囑；對住院患者進(jìn)行用藥教育。主任醫(yī)師認(rèn)為臨床藥師參與臨床查房更重要。

對于疑難重癥會診、患者搶救、病例討論問題，住院醫(yī)師最需要藥師參與，其次是副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師。

2.5 醫(yī)師情況對真實服務(wù)感受的影響

2.5.1 工作年限 工作年限越短的醫(yī)師越認(rèn)為藥師在以下的藥學(xué)服務(wù)中做得更好：臨床藥師參與疑難重癥會診、患者搶救、病例討論；藥師提供科室常用藥信息和最新藥品進(jìn)展等用藥相關(guān)信息；藥師做用藥后的用藥情況調(diào)查；藥師的儀表與行為舉止；藥師進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測；藥師審核門急診及住院患者用藥處方及醫(yī)囑；藥師對住院患者進(jìn)行床邊教育；臨床藥師參與臨床查房；藥師的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗；藥師為住院患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。工作11～20年的醫(yī)師更為滿意藥師進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)師制定個體化給藥方案。

表1 整體服務(wù)質(zhì)量分析

注：分析方法采用獨立樣本秩和檢驗

2.5.2 科室 外科醫(yī)師更滿意臨床藥師參與疑難重癥會診、患者搶救、病例討論以及藥師進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)師制定個體化給藥方案。

內(nèi)科醫(yī)師較外科醫(yī)師更滿意藥師提供科室常用藥信息和最新藥品進(jìn)展等用藥相關(guān)信息；藥師的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗；藥師對住院患者進(jìn)行用藥教育；門診藥師審核處方，對有疑問的處方與醫(yī)師溝通進(jìn)行處方干預(yù)；藥師為住院患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。

2.6 差異性分析 醫(yī)師對藥師的儀表及行為舉止和用藥后的用藥情況調(diào)查滿意。藥師的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗以及藥師進(jìn)行治療藥物檢測，協(xié)助醫(yī)師制定個體化給藥方案上未能達(dá)到醫(yī)師需求。

3 討論

臨床工作復(fù)雜而且日益更新，需要藥師不斷提高自身專業(yè)知識，增加實踐經(jīng)驗，才能滿足臨床需求。尤其是疑難重癥的情況，更需要藥師輔助遴選更合理的治療藥物。并分析可能因藥物導(dǎo)致的臨床癥狀，而非患者本身疾病原因，幫助醫(yī)師進(jìn)行藥源性疾病的篩除。

藥師應(yīng)積極參與患者搶救，及時提供臨床所需藥品，參與制定合理的搶救方案；應(yīng)多參與臨床工作，參加臨床查房和病例討論工作，以便深入了解住院患者的病情及用藥情況，為藥物治療方案提出合理建議。對于藥物安全窗窄、個體差異大、易出現(xiàn)毒副反應(yīng)等需進(jìn)行藥物檢測的情況，藥師需及時與醫(yī)師溝通患者用藥后血藥濃度，以便協(xié)助醫(yī)師制定合理的給藥方案。

藥師是門診醫(yī)師用藥的最后防線，藥師加強(qiáng)處方的審核工作，對有疑問的處方應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，避免因藥師自身知識不足而未理解醫(yī)師的治療方案或因醫(yī)師的疏忽開具不合理的處方，而導(dǎo)致患者用藥錯誤，引發(fā)不良后果。

對于工作經(jīng)驗短或資質(zhì)低的醫(yī)師應(yīng)多交流藥品知識與藥品新進(jìn)展，及時提供最新的和更為詳細(xì)的藥品信息，更加關(guān)注其處方或醫(yī)囑合理性，協(xié)助其合理遴選藥品。并及時與其溝通藥品所發(fā)生不良反應(yīng)原因，避免藥源性疾病。

內(nèi)科患者大多病情復(fù)雜或患多種內(nèi)科病，因而用藥情況會比較復(fù)雜，更需要藥師參與治療方案的制定，并給出專業(yè)意見。在同時應(yīng)用多種藥物治療復(fù)雜的內(nèi)科疾病時，醫(yī)師更希望藥師做好處方或醫(yī)囑的審核工作，希望藥師可以起到把關(guān)的作用。此外，內(nèi)科用藥中存在需患者自行使用的用藥裝置，藥師應(yīng)輔助醫(yī)師對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)及用藥教育。