房亮，吳文瑛，徐繁，邢飛，劉會(huì)玲，張蕊

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000)

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)是臨床上常見(jiàn)的先天性心血管畸形，占先天性心臟病的12%～15%。研究[1]發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的比例較高，且胎齡越小、出生體質(zhì)量越低，PDA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。且有研究[2]表明，胎齡低于32周的早產(chǎn)兒PDA發(fā)生率在80%以上。PDA不僅會(huì)影響患兒正常血液循環(huán)，而且當(dāng)PDA左向右分流量較大時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致臟器血液灌注失衡，引起一系列并發(fā)癥。當(dāng)肺循環(huán)血流高于體循環(huán)的1/2時(shí)，則會(huì)由于體循環(huán)血流降低引發(fā)體循環(huán)多臟器灌注減少，病情嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生腦室內(nèi)出血等，對(duì)早產(chǎn)兒的生命健康安全造成嚴(yán)重影響[3]。因此，探索早產(chǎn)兒PDA發(fā)生的影響因素，并對(duì)患兒進(jìn)行早期干預(yù)顯得十分有必要，但目前關(guān)于早產(chǎn)兒PDA發(fā)生的影響因素仍未完全明確[4]。本研究觀察了PDA早產(chǎn)兒的血流動(dòng)力學(xué)變化、腦室周圍-腦室內(nèi)出血(PIVH)發(fā)生情況，并分析早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月～2017年2月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的早產(chǎn)兒120例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有患兒胎齡28～37周；②胎兒出生體質(zhì)量1.0～2.5 kg；③臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重先天畸形或染色體疾病者；②伴有紫紺型或復(fù)雜性先天性心臟病者；③存在重度感染或凝血功能嚴(yán)重障礙者；④重度窒息、休克或貧血程度較重早產(chǎn)兒；⑤出生后7 d內(nèi)死亡或放棄治療早產(chǎn)兒。所有患兒均予以床旁超聲心動(dòng)圖以及顱腦超聲檢查。120例患兒根據(jù)有無(wú)PDA分為兩組，PDA組82例，男47例、女35例，胎齡29～34(31.24±2.03)周，出生體質(zhì)量0.9～1.8(1.32±0.33)kg，分娩方式為剖宮產(chǎn)51例、自然分娩31例；非PDA組38例，男24例、女12例，胎齡28～34(31.26±2.04)周，出生體質(zhì)量0.9～1.9(1.33±0.33)kg，分娩方式為剖宮產(chǎn)26例、自然分娩12例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究均經(jīng)早產(chǎn)兒父母知情同意，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察方法 比較兩組大腦前、中動(dòng)脈的收縮期峰流速(Vs)、舒張末期流速(Vd)、平均流速(Vm)、阻力指數(shù)(RI)以及搏動(dòng)指數(shù)(PI)。PIVH分度標(biāo)準(zhǔn)主要是參照Papil診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[6]，顱內(nèi)出血Ⅰ～Ⅱ度記為輕度，顱內(nèi)出血Ⅲ～Ⅳ度記為重度，本文所有受檢對(duì)象PIVH分度結(jié)果均以床旁顱腦超聲檢查顱內(nèi)出血程度最為嚴(yán)重時(shí)為準(zhǔn)。

1.3 研究方法 對(duì)兩組早產(chǎn)兒的生命體征、呼吸支持方式、肺表面活性物質(zhì)使用等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及記錄。同時(shí)記錄早產(chǎn)兒母親可能與PDA發(fā)生相關(guān)的產(chǎn)前高危因素情況，主要包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產(chǎn)前出血、產(chǎn)前感染、胎膜早破等。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與非PDA組比較，*P<0.05。

2.2 兩組PIVH發(fā)生率比較 PDA組輕度PIVH 26例、重度PIVH 12例，PIVH發(fā)生率為46.34%；非PDA組輕度PIVH 7例、重度PIVH 3例，PIVH發(fā)生率為26.32%；兩組PIVH發(fā)生率比較，P<0.05。

2.3 早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的單因素分析結(jié)果 PDA組發(fā)生妊娠期高血壓23例(28.05%)、妊娠期糖尿病15例(18.29%)、產(chǎn)前出血1例(1.22%)、產(chǎn)前感染21例(25.61%)、胎膜早破14例(17.07%)、宮內(nèi)窘迫10例(12.20%)、肺表面活性物質(zhì)使用25例(30.49%)、有創(chuàng)機(jī)械通氣19例(23.17%)，非PDA組分別為12例(31.58%)、9例(23.68%)、0例、3例(7.89%)、8例(21.05%)、5例(13.16%)、4例(10.53%)、1例(2.63%)，兩組產(chǎn)前感染、肺表面活性物質(zhì)使用、有創(chuàng)機(jī)械通氣比較，P均<0.05。

2.4 早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的多因素分析結(jié)果 以早產(chǎn)兒是否發(fā)生PDA為自變量，以產(chǎn)前感染、肺表面活性物質(zhì)使用、有創(chuàng)機(jī)械通氣為因變量，經(jīng)Logistic回歸分析顯示產(chǎn)前感染、肺表面活性物質(zhì)使用、有創(chuàng)機(jī)械通氣均是影響早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的多因素分析結(jié)果

3 討論

胎兒期動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期特殊循環(huán)方式的結(jié)構(gòu)，主要是起到降主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈連接的作用，可促使右心室流出血液不通過(guò)不存在同期功能的胎兒肺，直接進(jìn)入體循環(huán)中[7,8]。正常新生兒出生后肺臟膨脹，承擔(dān)氣體交換功能，肺循環(huán)和體循環(huán)獨(dú)立，動(dòng)脈導(dǎo)管普遍會(huì)在出生后72 h內(nèi)自然關(guān)閉，而早產(chǎn)兒由于受動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌發(fā)育尚未成熟，加之其對(duì)高氧具有較低的靈敏度，對(duì)前列腺素存在較高靈敏度，從而促使產(chǎn)后早期始終維持開(kāi)放狀態(tài)，即為PDA[9～11]。有研究顯示，PDA引發(fā)的導(dǎo)管水平分流會(huì)導(dǎo)致肺循環(huán)血流增多，同時(shí)減少體循環(huán)血量，進(jìn)一步引起臟器血流量重新分布，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，最終引發(fā)腦室內(nèi)出血、肺水腫、支氣管肺發(fā)育不良以及壞死性小腸結(jié)腸炎等[12～14]。因此，明確早產(chǎn)兒PDA發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，同時(shí)了解其對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響，有利于臨床治療方案的制定。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PDA組大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈的Vd及大腦前動(dòng)脈的Vm水平均低于非PDA組，而大腦前、中動(dòng)脈的RI、PI水平均高于非PDA組，這與研究[15～17]報(bào)道的一致，說(shuō)明PDA早產(chǎn)兒存在明顯的腦血流動(dòng)力學(xué)變化，主要原因可能與動(dòng)脈導(dǎo)管分流量增加可導(dǎo)致腦血流減少，并引起腦血流動(dòng)力學(xué)變化。因此，在臨床工作中應(yīng)對(duì)于PDA早產(chǎn)兒進(jìn)行積極干預(yù)，促使其關(guān)閉，從而達(dá)到穩(wěn)定腦血流，減少腦損傷的目的。而文獻(xiàn)[18]報(bào)道，早產(chǎn)兒PDA與非PDA的PIVH發(fā)生率無(wú)明顯差異。導(dǎo)致兩項(xiàng)研究結(jié)果存在差異的主要原因可能與樣本量不足有關(guān)。因此，在今后的研究過(guò)程中我們應(yīng)增大樣本量，以獲取更為準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)，從而為臨床治療干預(yù)提供參考依據(jù)。

本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，PDA組產(chǎn)前感染、肺表面活性物質(zhì)使用以及有創(chuàng)機(jī)械通氣人數(shù)明顯高于非PDA組，多因素Logistic回歸分析顯示產(chǎn)前感染、肺表面活性物質(zhì)使用以及有創(chuàng)機(jī)械通氣均是影響早產(chǎn)兒PDA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這表明產(chǎn)前感染、肺表面活性物質(zhì)使用以及有創(chuàng)機(jī)械通氣均可能促進(jìn)早產(chǎn)兒PDA的發(fā)生。其中產(chǎn)前感染會(huì)導(dǎo)致前列腺素與炎性介質(zhì)的釋放量增加，而早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌對(duì)前列腺素的靈敏度較高，因此感染會(huì)促使早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放。而早產(chǎn)兒出生后發(fā)生肺透明膜病的風(fēng)險(xiǎn)較高，于疾病恢復(fù)期因肺血管阻力降低，體循環(huán)壓力相較肺循環(huán)壓力較高，從而易導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管左向右分流，進(jìn)一步引發(fā)一系列相關(guān)并發(fā)癥，最終延長(zhǎng)了機(jī)械通氣時(shí)間。而機(jī)械通氣會(huì)促使早產(chǎn)兒的肺部疾病在一定程度加重，促使肺血管阻力升高；且早產(chǎn)兒出生后機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致胸腔壓力升高，相應(yīng)增加肺血管阻力，進(jìn)一步使得體循環(huán)與肺循環(huán)的血管阻力平衡發(fā)生異常，增加了動(dòng)脈導(dǎo)管分流的風(fēng)險(xiǎn)[19,20]。我們認(rèn)為，機(jī)械通氣與PDA可能存在互為因果關(guān)系。這也提示臨床醫(yī)師應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素制定針對(duì)性的干預(yù)措施，從而有效降低PDA的發(fā)生。

總之，早產(chǎn)兒PDA會(huì)導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)水平發(fā)生明顯變化，且可能在一定程度上增加PIVH的發(fā)生率，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。同時(shí)產(chǎn)前感染、肺表面活性物質(zhì)使用以及有創(chuàng)機(jī)械通氣均會(huì)促進(jìn)早產(chǎn)兒PDA的發(fā)生，臨床工作中可通過(guò)對(duì)上述危險(xiǎn)因素予以積極干預(yù)，從而達(dá)到降低PDA發(fā)生的目的。