余珽

2015年，揚(yáng)州市在江蘇省率先啟動(dòng)18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心規(guī)劃建設(shè)，2017年底全部建成投入使用，并全部納入以蘇北人民醫(yī)院、揚(yáng)大附屬醫(yī)院為龍頭的醫(yī)聯(lián)體。18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心高起點(diǎn)規(guī)劃、高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、高質(zhì)量推進(jìn)，得到了社會(huì)各界的高度認(rèn)可。該項(xiàng)工作被列為全國基層醫(yī)改典型案例，得到江蘇省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的批示肯定，并在全省推廣，被《新華日?qǐng)?bào)》專題報(bào)道。在2018年的全國“兩會(huì)”期間，中央電視臺(tái)報(bào)道了揚(yáng)州市農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)成效。把這一領(lǐng)導(dǎo)重視、社會(huì)關(guān)注、百姓得益的創(chuàng)新之舉、為民之舉做實(shí)做細(xì)做好，是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期深化醫(yī)改，打造健康中國揚(yáng)州樣本的重要抓手和突破口。

18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)現(xiàn)狀

2015年，揚(yáng)州市政府出臺(tái)《關(guān)于支持建立蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體）并推進(jìn)分級(jí)診療工作的意見（試行）》，要求充分發(fā)揮大醫(yī)院龍頭作用，以技術(shù)、人才、管理、利益為紐帶，通過人才資源共享、信息資源共享和醫(yī)療設(shè)備資源共享，組建醫(yī)聯(lián)體，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合，推進(jìn)分級(jí)診療。目前18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心全部加入以蘇北人民醫(yī)院、揚(yáng)大附屬醫(yī)院為龍頭的醫(yī)聯(lián)體，實(shí)施人才、管理、技術(shù)等全方位幫扶，新設(shè)置一級(jí)科室8個(gè)、二級(jí)科室15個(gè)，新開展檢查項(xiàng)目33項(xiàng)、72205人次，開展新手術(shù)25項(xiàng)、1519例。2017年，門急診162萬余人次，住院3.6萬人次，手術(shù)7474例，比2015年分別上升了13%、25%和10%。

18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心的設(shè)立，改變了以行政區(qū)劃布局醫(yī)療資源的傳統(tǒng)做法，實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療資源的優(yōu)化整合。但對(duì)照新醫(yī)改的要求和基層群眾的現(xiàn)實(shí)需求，迫切需要通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的深化提升，來解決目前實(shí)際運(yùn)行中的幾個(gè)困境。一是聯(lián)而不通。醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)聯(lián)體之間，分別以兩大醫(yī)院為龍頭，對(duì)口幫扶、雙向轉(zhuǎn)診，縱向的互聯(lián)模式間接造成了橫向之間的互通壁壘，基層群眾很難在不同醫(yī)聯(lián)體之間自由選擇享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)。二是聯(lián)而不合。醫(yī)聯(lián)體的組建，主要還是通過政府主導(dǎo)、行政推動(dòng)、財(cái)政補(bǔ)助、購買服務(wù)的方式推進(jìn)，部分單位認(rèn)為完成了上級(jí)交辦的任務(wù)就算大功告成，缺乏深度推進(jìn)的內(nèi)在動(dòng)力。三是聯(lián)而不用?；鶎俞t(yī)院現(xiàn)有的基本藥物品種較少，不能滿足醫(yī)聯(lián)體專家和特色專科的臨床需求，群眾在基層看病就醫(yī)用藥報(bào)銷政策方面與上級(jí)醫(yī)院不能銜接，這影響群眾在基層首診的意愿。當(dāng)前財(cái)政對(duì)醫(yī)聯(lián)體的投入方式仍然以定額補(bǔ)償醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員為主，對(duì)實(shí)際幫扶效果難以實(shí)施動(dòng)態(tài)績效考核，醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)的作用未能充分有效發(fā)揮。

18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心醫(yī)聯(lián)體建設(shè)面臨的新機(jī)遇

隨著醫(yī)改的縱深推入，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也迎來了一系列利好和機(jī)遇。從國家層面看，新的機(jī)構(gòu)改革方案帶來了新變化。新組建的國家衛(wèi)生健康委員會(huì)，體現(xiàn)了衛(wèi)生健康工作理念的重大轉(zhuǎn)變，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，就要把預(yù)防放到更重要的位置，就要更加重視提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。新組建國家醫(yī)療保障局，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，標(biāo)志著醫(yī)改邁進(jìn)新時(shí)代。這不僅僅是為了解決基本醫(yī)保分散管理的現(xiàn)實(shí)問題，更是通過各項(xiàng)基本醫(yī)保的統(tǒng)一管理，為制度的完善、制度間的整合協(xié)調(diào)以及地區(qū)間的制度整合協(xié)調(diào)創(chuàng)造管理?xiàng)l件?；ヂ?lián)網(wǎng)思維、信息化平臺(tái)、大數(shù)據(jù)分析是加強(qiáng)管理的有效手段和方式。新的發(fā)展理念提出了新要求，2018年4月，李克強(qiáng)總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”措施，緩解看病就醫(yī)難題，提升人民健康水平。在2018年3月舉行的國家衛(wèi)生健康委員會(huì)揭牌儀式上，孫春蘭副總理強(qiáng)調(diào)，要加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高基層服務(wù)能力，讓群眾信任基層，把小病、慢性病患者留在基層。

從揚(yáng)州市實(shí)際情況看，《支持建立蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體）并推進(jìn)分級(jí)診療工作的意見》三年試行期已經(jīng)到期?，F(xiàn)行的行政推動(dòng)、財(cái)政補(bǔ)助、專家點(diǎn)對(duì)點(diǎn)下基層幫扶的模式難以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，迫切需要對(duì)現(xiàn)行做法進(jìn)行總結(jié)，更好地指導(dǎo)下一步醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。由于沒有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同軟件系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)抓取和共享成了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展的制約和瓶頸。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的日益發(fā)展成熟，以及“互聯(lián)網(wǎng)+”的大范圍運(yùn)用，現(xiàn)有的信息技術(shù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)通過第三方平臺(tái)完成一鍵采集醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)，既不需要跟傳統(tǒng)醫(yī)療軟件廠家做任何接口，又能兼容醫(yī)院現(xiàn)有的所有應(yīng)用系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息鏈數(shù)據(jù)采集與共享的簡單化、全面化，并實(shí)時(shí)存取。以揚(yáng)大附屬醫(yī)院為龍頭的醫(yī)聯(lián)體成員之間通過該技術(shù)的應(yīng)用和推廣，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體成員之間的所有醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，并廣泛應(yīng)用于醫(yī)院MDT會(huì)診、學(xué)科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、移動(dòng)查房、醫(yī)療幫扶、遠(yuǎn)程會(huì)診等操作?？梢源?lián)移動(dòng)端、PC端及傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程會(huì)診中心，將遠(yuǎn)程視頻會(huì)診、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程超聲、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等功能涵蓋其中，無須重復(fù)建設(shè)，節(jié)約大量資金成本，提高了醫(yī)生及醫(yī)院的工作效率，為進(jìn)一步構(gòu)建起互聯(lián)互通的緊密型醫(yī)聯(lián)體模式奠定了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)。

對(duì)揚(yáng)州市18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的思考

當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用已經(jīng)滲透到醫(yī)療行業(yè)的各個(gè)領(lǐng)域。互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療服務(wù)模式的結(jié)合正在驅(qū)動(dòng)健康醫(yī)療領(lǐng)域從“以疾病為中心”的傳統(tǒng)醫(yī)療模式向“以健康為中心”和以“早預(yù)防、個(gè)性化、參與性”為特征的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的核心要義是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推進(jìn)分級(jí)診療，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提擋升級(jí)，促進(jìn)醫(yī)療資源共建共享的有效途徑，也是引領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展的強(qiáng)勁動(dòng)力，這有助于突出以人民為中心的核心觀念，避免利益部門化、利益醫(yī)院化。擴(kuò)大患者的就醫(yī)選擇權(quán)，提升百姓健康服務(wù)獲得感，理應(yīng)成為醫(yī)聯(lián)體今后建設(shè)的方向和趨勢(shì)。

通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，加快緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要厘清一個(gè)概念。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“互聯(lián)網(wǎng)+”用的很多，但很多都還停留在形式上，僅是運(yùn)用信息化的手段，實(shí)現(xiàn)空間布局的優(yōu)化和服務(wù)流程的再造，只能稱為“+互聯(lián)網(wǎng)”，是“互聯(lián)網(wǎng)+”的初級(jí)階段。而真正的“互聯(lián)網(wǎng)+”，是要用“互聯(lián)網(wǎng)”平臺(tái)的思維及其整合資源的能力，結(jié)合大數(shù)據(jù)和技術(shù)的變化，實(shí)現(xiàn)資源的高效利用和平臺(tái)的延展擴(kuò)張，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院之間協(xié)作，醫(yī)生與醫(yī)生之間協(xié)同，醫(yī)生與患者之間互動(dòng)的新模式，并最終通過“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)“共享醫(yī)院”“共享醫(yī)生”，推動(dòng)醫(yī)生基于“互聯(lián)網(wǎng)+”下的全網(wǎng)執(zhí)業(yè)。

通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，加快緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要推動(dòng)兩個(gè)轉(zhuǎn)變。一是要從當(dāng)前以經(jīng)濟(jì)利益為紐帶，推動(dòng)患者向龍頭醫(yī)院集聚的“緊密型”聯(lián)合體發(fā)展。向以人民為中心，以大數(shù)據(jù)和技術(shù)為紐帶，提供全方位全周期的健康服務(wù)，更好地滿足群眾看病就醫(yī)需求的方向轉(zhuǎn)變。二是要從全面托管或建設(shè)聯(lián)合病房、聯(lián)合科室，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的結(jié)對(duì)幫扶，專家下基層坐診及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，向不同醫(yī)聯(lián)體之間單點(diǎn)對(duì)多點(diǎn)的互聯(lián)互通，線上線下互動(dòng)，實(shí)體與網(wǎng)上并存轉(zhuǎn)變。

通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，加快緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要實(shí)現(xiàn)三個(gè)目標(biāo)。一是解決看病難?！翱床‰y”主要還是體現(xiàn)在“無序”和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分布不均上。一方面，搞不清楚要找誰看，一有病就直奔最好的醫(yī)院，要找最好的醫(yī)生。另一方面，有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源和人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之間矛盾始終存在。而“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，可通過遠(yuǎn)程看病、遠(yuǎn)程會(huì)診的方式，讓數(shù)據(jù)多跑路，讓患者少跑腿，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，建立分工協(xié)作，推動(dòng)分級(jí)診療落地落實(shí)，在家門口基層醫(yī)院就能享受到三級(jí)醫(yī)院的專家診療服務(wù)，讓群眾“看病不難”。二是解決看病貴。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，藥品已經(jīng)全部實(shí)現(xiàn)零差率銷售，對(duì)于“看病貴”的問題主要還是體現(xiàn)在大檢查和醫(yī)療費(fèi)用上升速度較快上。雖然報(bào)銷比例在不斷增加，但老百姓的個(gè)人負(fù)擔(dān)仍在加重。而“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，一方面，可以通過平臺(tái)共享患者診療信息、醫(yī)院診療處方，推進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少患者重復(fù)檢驗(yàn)檢查降低醫(yī)療費(fèi)用。另一方面，可以通過平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)分析，從而將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療監(jiān)管作用嵌入全程實(shí)時(shí)服務(wù)中，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管和調(diào)控。三是提升基層服務(wù)能力。通過政府的統(tǒng)一規(guī)劃、建設(shè)、投入，揚(yáng)州市18家農(nóng)村區(qū)域性衛(wèi)生中心的硬件條件基本上已經(jīng)達(dá)到了二級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，但人才、技術(shù)、資金等方面的瓶頸亟待突破。而基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸，實(shí)施高效、便捷的遠(yuǎn)程幫扶、會(huì)診、帶教服務(wù)，既能強(qiáng)化基層醫(yī)生的主體責(zé)任，又能幫助提升常見病的處理能力，提高規(guī)范化的處理水平，從而推進(jìn)基層醫(yī)院服務(wù)能力的全面提升，保證基層醫(yī)療人才招得來、留得住。

通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，加快緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要達(dá)成多方共贏。對(duì)于政府及主管部門來說，通過向信息化投入傾斜，能夠進(jìn)一步優(yōu)化財(cái)政投入結(jié)構(gòu)，發(fā)揮財(cái)政投入的支點(diǎn)作用，同時(shí)優(yōu)化醫(yī)保政策導(dǎo)向，把精準(zhǔn)扶持與有效監(jiān)管進(jìn)行糅合，以高質(zhì)量的醫(yī)改成果，增強(qiáng)百姓幸福感、獲得感。對(duì)于醫(yī)療供方來說，龍頭醫(yī)院能夠集中資源、集中精力努力建設(shè)全國一流醫(yī)院，打造出全國叫得響的品牌?？?，醫(yī)生薪酬也可直接與服務(wù)水平和服務(wù)能力掛鉤，體現(xiàn)技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值。對(duì)于醫(yī)療需方來說，最終能夠享受到高技術(shù)、高效率、高滿意度、低成本的“三高一低”醫(yī)療服務(wù)。

基于以上認(rèn)識(shí)和設(shè)想，在建設(shè)理念上應(yīng)遵循“同步規(guī)劃、分步實(shí)施，以點(diǎn)帶面、全部覆蓋”。通過一個(gè)醫(yī)聯(lián)體、一個(gè)點(diǎn)的先行先試，最終實(shí)現(xiàn)所有龍頭醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的互聯(lián)互通。在建設(shè)路徑上：一要發(fā)展“政府主導(dǎo)、部門合作”的模式，由財(cái)政直接投資，相關(guān)部門規(guī)劃建設(shè)；二要發(fā)展“醫(yī)院主導(dǎo)、公司配合”的模式，由龍頭醫(yī)院牽頭與相關(guān)公司合作的方式進(jìn)行建設(shè)，財(cái)政通過一定方式進(jìn)行補(bǔ)助；三要發(fā)展“市場(chǎng)主導(dǎo)、醫(yī)院參與”的模式，由第三方投資，財(cái)政購買服務(wù)的方式建設(shè)。在建設(shè)內(nèi)容上：進(jìn)一步靠實(shí)工作舉措，加速推進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，解決信息的匹配和資源共享的問題，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)互聯(lián)互通的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)跨機(jī)構(gòu)、跨地區(qū)交互共享和醫(yī)療服務(wù)協(xié)同。加快醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程智慧公共平臺(tái)建設(shè)，包括分級(jí)診療管理信息子平臺(tái)，績效考核子平臺(tái)建設(shè)，包括遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)同城醫(yī)療機(jī)構(gòu)間以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與獨(dú)立檢查檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。加快醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程智慧公共平臺(tái)與醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)及監(jiān)管平臺(tái)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算、用藥監(jiān)控及醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)管。完善健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)，加強(qiáng)健康大數(shù)據(jù)開發(fā)、共享、應(yīng)用，為全方位全周期的健康管理服務(wù)體系作支撐。

（作者系揚(yáng)州市人民政府副市長）

責(zé)任編輯：張 杰