目前,維持性血液透析(MHD)是尿毒癥病人最主要的治療手段,通過(guò)血液透析能夠緩解尿毒癥病人的癥狀、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命[1]。但臨床發(fā)現(xiàn)血液透析病人仍有很高的病死率,因在漫長(zhǎng)的治療過(guò)程中,隨著透析次數(shù)的增加以及病情的進(jìn)展,尤其是老年MHD病人,經(jīng)常會(huì)被建議減少運(yùn)動(dòng),強(qiáng)調(diào)多休息。在長(zhǎng)期靜態(tài)生活方式下,病人運(yùn)動(dòng)減少、體力下降,貧血、消瘦、肌肉松弛等疾病癥狀開(kāi)始出現(xiàn),活動(dòng)能力受損,生活質(zhì)量進(jìn)一步下降[2]。尤其是透析初期,長(zhǎng)久靜坐者較經(jīng)?；顒?dòng)者在一年中死亡風(fēng)險(xiǎn)增加62%[3]。美國(guó)慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南(KDOQI)中指出:“血液透析中心的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)MHD病人的生理機(jī)能及體能作出評(píng)定,每6月評(píng)估1次,不斷加強(qiáng)對(duì)MHD病人接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)指導(dǎo)和鼓勵(lì)[4]。”因此,有必要改善MHD病人長(zhǎng)久的靜態(tài)生活方式,通過(guò)規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉,來(lái)提高病人健康狀況[5]。本研究通過(guò)對(duì)老年MHD 病人運(yùn)動(dòng)干預(yù)與健康教育相結(jié)合,探討不同的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)生活質(zhì)量的影響,以提高血液透析工作者對(duì)MHD病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉重要性的認(rèn)知,為促進(jìn)老年MHD病人的身心健康提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2016年1月至2017年6月血液透析中心的老年MHD病人61例,隨機(jī)分成觀察組31例與對(duì)照組30例。所有病人接受規(guī)律血液透析治療的時(shí)間均≥6個(gè)月,其中,男33例,女28例;年齡61～77歲,平均(62.33±13.36)歲;平均透析齡為(53.23±24.86)個(gè)月;所有病人每周透析2～3次,每次透析3～4 h,每次超濾量0.5～5.0 L。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有獨(dú)立行走能力,肌力>3級(jí);(2)意識(shí)清楚、無(wú)語(yǔ)言障礙;(3)平靜狀態(tài)時(shí),無(wú)胸悶、胸痛、端坐呼吸等現(xiàn)象;(4)血紅蛋白(Hb)>80 g/L;(5)病人自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)規(guī)律鍛煉及血壓過(guò)高者;(2)患有嚴(yán)重心腦血管疾病者;(3)腎移植手術(shù)者;(4)思維不清或有精神疾病的病人;(5)有中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人。退出標(biāo)準(zhǔn):(1)轉(zhuǎn)院或死亡的病人;(2)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立運(yùn)動(dòng)干預(yù)小組:由筆者本人、運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家、一名血液凈化中心醫(yī)師和3名責(zé)任護(hù)士共同組成。工作職責(zé)包括:制定及調(diào)整運(yùn)動(dòng)預(yù)案,示范和指導(dǎo)MHD病人運(yùn)動(dòng)實(shí)施、運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)施和資料收集,處理突發(fā)及不良事件。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方案:接受血液凈化中心的常規(guī)健康教育。(1)由責(zé)任護(hù)士在病人透析時(shí)進(jìn)行宣傳血透基礎(chǔ)的常規(guī)教育,頻率為1～2次/周,5～10 min/次。內(nèi)容包括飲食、飲水、合理用藥等;鼓勵(lì)病人進(jìn)行交流互動(dòng),討論醫(yī)患關(guān)心的問(wèn)題。(2)發(fā)放健康宣傳教育手冊(cè),主要內(nèi)容包括:運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)透析病人促進(jìn)健康的益處、運(yùn)動(dòng)方案、運(yùn)動(dòng)鍛煉的原則和相關(guān)知識(shí)、安全性及注意事項(xiàng)[6]。

1.2.3 觀察組干預(yù)方案:接受健康信念模式為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)健康教育和個(gè)性化運(yùn)動(dòng)干預(yù)。(1)血液透析期的運(yùn)動(dòng):透析前,練習(xí)肌肉、身體各主要關(guān)節(jié)放松活動(dòng);透析中,呼吸控制訓(xùn)練、五指握力訓(xùn)練、定時(shí)翻身訓(xùn)練、體位適應(yīng)訓(xùn)練等[7];透析結(jié)束,靜坐無(wú)頭暈不適情況后,在醫(yī)護(hù)及家屬看護(hù)下做椅子坐下站立訓(xùn)練;(2)居家有氧運(yùn)動(dòng)的方式:選擇適宜老年病人的運(yùn)動(dòng)方式,如采用步行、爬樓梯、慢跑、太極、騎自行車等生活緊密相關(guān)的運(yùn)動(dòng)形式;(3)個(gè)性化指導(dǎo):根據(jù)病人的運(yùn)動(dòng)方案給予個(gè)性化指導(dǎo),及時(shí)回答病人關(guān)于運(yùn)動(dòng)鍛煉提出的疑問(wèn),監(jiān)督病人運(yùn)動(dòng)實(shí)施情況,每周1～2次,每次20～30 min,連續(xù)12周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 透析適應(yīng)度:參考疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(VAS),制作《透析適應(yīng)度評(píng)分量表》,0～9分,得分越低越適應(yīng)。0 分為舒適;1～3分為輕微不適,不影響治療;4～6分為一般不適,尚能忍受;7～9分為十分不適,影響治療[8]。

1.3.2 鍛煉益處障礙量表(DPEBBS):用于評(píng)價(jià)透析病人感受鍛煉益處和障礙的量表,包含鍛煉益處、鍛煉障礙條目共26問(wèn)題,每個(gè)條目回用“非常同意、同意、反對(duì)”等選項(xiàng)來(lái)表示,所有選項(xiàng)之和即為量表總分。總分為96分,分?jǐn)?shù)越高,提示病人知曉鍛煉益處多、妨礙因素越少[9]。

1.3.3 生活質(zhì)量量表(KDQ):KDQ量表有五個(gè)維度,包含26個(gè)條目[10]。五個(gè)維度分別為:疲勞(FD1)、軀體癥狀(PSD)、抑郁情緒維度(DD)、人際關(guān)系(ROD)及挫折(FD2)。設(shè)1～7個(gè)選項(xiàng),分別給1～7分,量表得分范圍為26～182分,病人選擇第幾項(xiàng)答案即幾分,所有分值相加即為總分,得分越高,提示測(cè)試者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組病人適應(yīng)度比較 干預(yù)后,觀察組的透析治療適應(yīng)度顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。見(jiàn)表1。

表1 2組老年MHD病人運(yùn)動(dòng)干預(yù)后透析適應(yīng)度比較(n)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.2 2組病人鍛煉益處障礙感知得分的比較 觀察組在干預(yù)后、干預(yù)后4周、干預(yù)后12周鍛煉益處障礙感知得分均高于基線及同時(shí)期對(duì)照組,且得分隨著干預(yù)的進(jìn)程而顯著提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組在干預(yù)后、干預(yù)后4周、干預(yù)后12周鍛煉益處障礙感知得分與基線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組病人生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)12周后,觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均高于運(yùn)動(dòng)前,且KDQ總評(píng)分高于同期對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)與運(yùn)動(dòng)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組病人鍛煉益處障礙量表分)

注:與同時(shí)期對(duì)照組比較,*P<0.05;與基線比較,△P<0.05

表3 2組病人個(gè)性化運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后KDQ評(píng)分比較分)

注:與運(yùn)動(dòng)前比較,*P<0.05;與同時(shí)期對(duì)照組比較,△P<0.05

3 討論

MHD病人在接受血液透析治療的過(guò)程中,可能發(fā)生諸如貧血、感染、內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥,隨著時(shí)間的推移,病人的運(yùn)動(dòng)能力會(huì)逐漸下降,尤其老年MHD病人更為明顯,伴隨出現(xiàn)各種抑郁、焦慮等心理方面的問(wèn)題,嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。相比于其他MHD人群,老年MHD病人屬于高年齡層次,在身體、生理機(jī)能和并發(fā)癥方面差異較大,運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)個(gè)體化[11]。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組通過(guò)合理的鍛煉改善了老年MHD病人的生活質(zhì)量。首先,我們通過(guò)健康宣傳教育,增強(qiáng)病人對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的信心,以積極心態(tài)樹(shù)立正確的生活目標(biāo),并請(qǐng)運(yùn)動(dòng)規(guī)律的病人現(xiàn)身說(shuō)法介紹運(yùn)動(dòng)的益處,提高其運(yùn)動(dòng)主動(dòng)性和依從性。通過(guò)定期監(jiān)督、考核、獎(jiǎng)勵(lì)等手段,并根據(jù)老年病人的特點(diǎn)制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案,使運(yùn)動(dòng)形式多樣化,提高了老年MHD病人運(yùn)動(dòng)鍛煉的興趣,增強(qiáng)了運(yùn)動(dòng)鍛煉的信心,調(diào)動(dòng)了病人參加運(yùn)動(dòng)鍛煉的積極性,使之有效地完成鍛煉計(jì)劃,從而提高了病人的運(yùn)動(dòng)依從性。通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉,將病人的注意力轉(zhuǎn)移到運(yùn)動(dòng)中,鼓勵(lì)病人積極參加社會(huì)活動(dòng),增加與朋友、社會(huì)交流機(jī)會(huì),減輕精神和心理壓力。本次研究還發(fā)現(xiàn)觀察組通過(guò)適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉,可加快全身血液循環(huán),提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,提高快樂(lè)感與興奮感,心情愉悅可以有效地緩解抑郁、焦慮情緒,減輕疲乏感,對(duì)于提高食欲、改善疲勞,提高睡眠質(zhì)量有良好的促進(jìn)作用[12];同時(shí),研究結(jié)果證明適量運(yùn)動(dòng)還可增加體內(nèi)Hb的含量,促進(jìn)新陳代謝,加快營(yíng)養(yǎng)攝入,對(duì)于改善貧血有一定的幫助。

其次,充分的透析可以提高老年MHD病人長(zhǎng)期生存率、降低病死率。本研究結(jié)果顯示觀察組的透析治療適應(yīng)度顯著高于對(duì)照組。一方面,臨床上常以改善血液透析裝置,采用新型材料來(lái)提高透析的通透性,但國(guó)內(nèi)學(xué)者研究也證實(shí)透析時(shí)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉同樣可以提高透析充分性[13]。另一方面運(yùn)動(dòng)可以使全身血流加速,提高了透析時(shí)溶質(zhì)的清除量并減少了透析后溶質(zhì)的反彈率[3]。

最后,疲勞也是MHD最常見(jiàn)的癥狀之一,嚴(yán)重?fù)p害病人的生活質(zhì)量。Karakan等[14]對(duì)154例血液透析病人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),有84%的病人存在中重度的疲乏,同時(shí)該研究表明運(yùn)動(dòng)是緩解疲乏的有效方式。Malagoni等[15]發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)干預(yù)后MHD病人的疲勞評(píng)分顯著下降,生活質(zhì)量提高。本研究對(duì)觀察組的老年MHD病人實(shí)施12周運(yùn)動(dòng)干預(yù)后,病人的疲勞總分及維度評(píng)分較干預(yù)前有明顯差異,說(shuō)明運(yùn)動(dòng)鍛煉可以改善病人的疲倦水平,與Malagoni等[15]的研究結(jié)果相似。

總之,通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù),能夠增強(qiáng)病人的運(yùn)動(dòng)參與率,提高健康信念,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心;掌握適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法,提高運(yùn)動(dòng)依從性,養(yǎng)成鍛煉良好習(xí)慣,改變老年MHD病人靜態(tài)生活方式;通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉提高老年MHD的肌肉力量,增加血液透析的充分性,提高食欲、改善疲勞,提高睡眠質(zhì)量;同時(shí),運(yùn)動(dòng)干預(yù)可減少抑郁、焦慮的發(fā)生,降低各種并發(fā)癥,提高生存率,使病人進(jìn)入良性循環(huán)模式,從而進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。