慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 多發(fā)生于老年人,臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、喘息及呼吸困難等,并隨病情的進(jìn)展而逐漸加重,甚至發(fā)展為呼吸衰竭及肺心病等,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和生命健康[1]。目前治療措施主要包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗感染、氧療及止咳化痰等。噻托溴銨是臨床常用的長效抗膽堿藥,研究表明,該藥可以有效改善COPD病人肺功能及預(yù)后。沙美特羅替卡松是沙美特羅與替卡松的混合制劑,可以減輕氣道高反應(yīng)及炎癥反應(yīng)[2]。本研究主要探討噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松對中重度穩(wěn)定期老年COPD病人的應(yīng)用效果及其對病人肺功能和預(yù)后的影響,現(xiàn)報道如下。

1 材料方法

1.1 一般材料 將我院從2016年7月至2017年7月收治的116例老年COPD病人按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各58例。所有病人肺功能分級為Ⅱ～Ⅲ級,即滿足一秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計值百分比<80%,30%<一秒用力呼氣容積/肺活量(FEV1/FVC)<70%。2組病人的年齡、性別、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],年齡60～70歲;肺功能分級屬于中度或重度;近1個月內(nèi)無急性加重及使用糖皮質(zhì)激素藥物;無其他嚴(yán)重慢性疾病;本研究通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會審議;研究對象均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):對噻托溴銨及沙美特羅替卡松過敏的病人;患有自身免疫性疾病者;患有其他肺部疾病者;患嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者;妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 所有入組病人均給予2周常規(guī)治療,初始治療期間避免應(yīng)用激素及β2受體激動劑作為治療洗脫期。2周后,對照組給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(商品名:舒利迭,生產(chǎn)廠家:Glaxo Operations UK Limited,生產(chǎn)批號:H20090241,沙美特羅50μg和丙酸氟替卡松500μg/吸)治療,1次1吸,2次/d,吸入后及時漱口;觀察組在對照組的基礎(chǔ)上,給予噻托溴銨吸入劑(商品名:思力華,生產(chǎn)廠家:Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG,生產(chǎn)批號H20100194,18μg/粒),1粒/d,睡前吸入。療程為3個月。在治療過程中,若出現(xiàn)不能耐受上述治療、或癥狀及體征加重或出現(xiàn)呼吸衰竭等情況時,上述研究立即終止,及時給予對癥支持及適當(dāng)有效的治療。

表1 2組一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo) 治療3個月后,觀察并比較2組總有效率、FEV1、FVC及FEV1/FVC%(使用德國耶格公司生產(chǎn)的MS-IOS肺功能儀)、COPD評估測試(CAT)評分、BODE指數(shù)、白介素(IL)-6、IL-8、IL-22、腫瘤壞死因子(TNF-α),同時觀察藥物不良反應(yīng)。CAT評分按照病人的癥狀,一共8個選項,每個選項0～5分,總分0～40分,分?jǐn)?shù)越高提示病人病情越嚴(yán)重[4]。BODE指數(shù)是一個預(yù)測COPD病人病情及預(yù)后的評分系統(tǒng),主要包含體質(zhì)量指數(shù)、氣流阻塞程度、呼吸困難及運動能力等四方面，總分10分,分值越大,病情越差[5]。IL-6、IL-8、IL-32、TNF-α使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測,試劑盒由上海吉泰依科賽生物科技有限公司提供,操作按照說明書進(jìn)行。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀、體征及肺功能的改善情況,將療效分為顯效、有效以及無效。顯效:病人臨床癥狀、體征明顯減少或消失,肺功能較治療前明顯改善;有效:臨床癥狀及體征有所改善,肺功能稍有改善,但病人仍會發(fā)作,不能停止用藥;無效:上述癥狀、體征及肺功能無明顯改善或加重[6]?？傆行?(顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組總有效率比較 治療3個月后,對照組和觀察組病人總有效率分別為68.96%和87.93%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組總有效率比較(n,%,n=58)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組病人治療前后肺功能比較 治療3個月后,2組病人肺功能均較治療前明顯改善,且觀察組FEV1、FVC及FEV1/FVC改善明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組老年病人治療前后肺功能比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與觀察組比較,△P<0.05

2.3 2組老年病人CAT評分和BODE指數(shù)評分比較 2組老年病人的CAT評分和BODE指數(shù)均較治療前明顯降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組比對照組降低更明顯,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 2組病人CAT評分和BODE指數(shù)評分比較分,n=58)

注:與治療前比較,*P<0.05;與觀察組比較,△P<0.05

2.4 2組老年病人治療前后血清炎性因子比較 2組老年病人治療前IL-6、IL-12、IL-32及TNF-α,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療3個月后,2組血清炎癥因子均明顯降低(P<0.05),且觀察組的下降程度均明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.5 2組不良反應(yīng)比較 2組老年病人在治療期間各有5例病人出現(xiàn)口干及咽部不適,其余未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 2組病人治療前后血清炎性因子比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與觀察組比較,△P<0.05

3 討論

COPD是主要以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病,是呼吸科常見的慢性疾病之一[7]。老年人由于其自身體質(zhì)弱、營養(yǎng)不良等原因,成為COPD的高發(fā)人群。對于COPD穩(wěn)定期病人,臨床上主要通過控制和減輕臨床癥狀來達(dá)到緩解病情進(jìn)展、預(yù)防急性發(fā)作、改善病人生活質(zhì)量的目的。

噻托溴銨是一種長效的抗膽堿能支氣管擴(kuò)張藥,已逐漸成為COPD治療的常用藥,該藥對5種M膽堿能受體均有一定的親和力,能夠與支氣管平滑肌上的幾種毒蕈堿受體結(jié)合,進(jìn)而抑制副交感神經(jīng),減少乙酰膽堿(ACH)的釋放,從而發(fā)揮氣道擴(kuò)張的作用[8]。噻托溴銨對M3型受體解離更加緩慢,能夠長效地抑制ACH的氣道收縮作用,從而持久地起到支氣管擴(kuò)張的效果,有效改善病人癥狀和肺功能。沙美特羅通過與支氣管平滑肌β2受體結(jié)合,發(fā)揮擴(kuò)張氣道作用。另外有研究表明,沙美特羅還可以抑制炎癥細(xì)胞的聚集,降低氣道炎癥反應(yīng)。丙酸氟替卡松是一種強效的抗炎藥,能夠與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合,抑制多種炎癥細(xì)胞合成磷脂酶A、前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)及炎癥因子,從而起到抗炎作用,有效改善病人氣道炎癥反應(yīng)。

本研究表明，2組病人治療3個月后,噻托溴銨聯(lián)合治療組總有效率明顯優(yōu)于沙美特羅替卡松組,觀察組FEV1、FVC及FEV1/FVC均明顯優(yōu)于對照組,說明噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松對中重度穩(wěn)定期COPD病人的臨床癥狀、體征以及肺功能的療效更佳,這與國內(nèi)外很多研究的結(jié)果相似[9-10]。

CAT評分是臨床上常用的反映病人呼吸困難程度的評分系統(tǒng),本研究表明，治療3個月后,2組CAT評分和BODE指數(shù)均較治療前有明顯降低,且噻托溴銨聯(lián)合治療組的CAT評分和BODE指數(shù)均明顯低于沙美特羅替卡松組,提示噻托溴銨可以明顯降低病人的呼吸困難癥狀，改善病人的預(yù)后情況。

COPD的發(fā)展進(jìn)程也是炎癥反應(yīng)的綜合發(fā)展過程,與老年COPD病理的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。IL-6、IL-12和IL-32是具有多種功能的細(xì)胞因子,在調(diào)節(jié)機體或局部環(huán)境的炎癥反應(yīng)中起到重要的作用。TNF-α可以誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子,從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)展[11]。本研究表明,治療3個月后,2組病人IL-6、IL-12、IL-32及TNF-α均明顯降低,且噻托溴銨聯(lián)合治療組明顯低于沙美特羅替卡松組,提示噻托溴銨在改善病人的炎癥反應(yīng)方面效果更佳。丙酸氟替卡松能夠與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合,抑制多種炎性介質(zhì)及炎癥因子的合成,從而起到抗炎作用,與噻托溴銨聯(lián)合應(yīng)用之后,抗炎的效果更加顯著，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。這與相關(guān)研究的結(jié)果一致,噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松可以明顯改善病人炎癥反應(yīng)[12-13]。

綜上所述,噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松治療中重度穩(wěn)定期老年COPD病人療效顯著,能夠有效改善肺功能及血清炎癥因子,減輕炎癥反應(yīng),從而改善病人預(yù)后及生存質(zhì)量,值得推廣應(yīng)用。