吳鈺

PPP模式作為公共部門與社會資本建立的合作伙伴關(guān)系，在提供公共產(chǎn)品或服務(wù)方面有著傳統(tǒng)供給模式所沒有的優(yōu)勢，可以實(shí)現(xiàn)公共部門與社會資本的優(yōu)勢互補(bǔ)，達(dá)到“多方共贏”的效果。將PPP模式引入醫(yī)療改革中可以有望解決醫(yī)療服務(wù)供需矛盾及服務(wù)水平不高、醫(yī)療保險資金不足等問題，但任何一種模式或機(jī)制都有其適用范圍和條件，因此，探索PPP模式應(yīng)用于我國醫(yī)療改革時，對其應(yīng)用的必要性和可行性進(jìn)行分析是十分必要的。

一、PPP模式作用于醫(yī)療改革的必要性

（一）可以開拓資金來源，彌補(bǔ)財政資金不足的問題

一方面PPP模式作為一種廣泛使用的融資模式和管理理念，為政府履行社會公共管理職能開拓了新的視野，提供了新的手段，隨著PPP模式項(xiàng)目中公共私人合作方的角色和責(zé)任的不同，政府對醫(yī)院的財政投入方式也隨之改變；另一方面不管對公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院我國政府的財政投入都是不足的，PPP項(xiàng)目基本上都是建設(shè)周期長，資金量大的工程，由公共部門和社會資本共同參與項(xiàng)目建設(shè)和運(yùn)營，能減輕政府財政負(fù)擔(dān)，彌補(bǔ)財政支出的問題，緩解醫(yī)院在推動自身發(fā)展的資金壓力。

（二）可以改善運(yùn)營機(jī)制，提高公共服務(wù)質(zhì)量

隨著PPP模式引入社會資本，對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）來說，可以利用社會資金補(bǔ)充或完善醫(yī)院的資源配置，提高管理效率、分流其患者流量，減輕公立醫(yī)院“看病難”或排隊問題。對于社會資本方而言，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作可以很大程度上解決私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)既缺醫(yī)生也缺患者的“缺人”問題，如果采用的是“特許經(jīng)營”方式，還可以利用公立醫(yī)院的品牌，學(xué)習(xí)其技術(shù)，加強(qiáng)自身的軟件建設(shè)。PPP模式擴(kuò)大資金投入規(guī)模的同時，也帶來了流動性和競爭性，提高醫(yī)療行業(yè)對市場變化的反應(yīng)速度，使醫(yī)院更加適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制和環(huán)境，同時多方共同參與項(xiàng)目的可行性研究、風(fēng)險識別等環(huán)節(jié)，在控制風(fēng)險的同時收益最大化，醫(yī)院與在資金、管理和技術(shù)上具有競爭優(yōu)勢的社會資本方建立合作關(guān)系降低了企業(yè)的經(jīng)營成本，縮短了生產(chǎn)的周期，提高了企業(yè)項(xiàng)目的收益周期和盈利能力，使醫(yī)院在經(jīng)營管理效率、運(yùn)行績效、服務(wù)質(zhì)量等方面得到迅速改進(jìn)和提升。

（三）可以分散和降低雙方風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益

PPP模式設(shè)計的核心是風(fēng)險分擔(dān)，公共部門和社會資本方通過協(xié)商，將風(fēng)險分解，由最有能力控制風(fēng)險的一方來承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險，控制風(fēng)險的成本減小而管理能力增強(qiáng)。同時風(fēng)險的大小與所獲的收益是成正比的，社會資本方承擔(dān)風(fēng)險的同時獲得的是相應(yīng)的收益。在PPP模式中，一般政府承擔(dān)的是政策風(fēng)險、法律風(fēng)險等，而社會資本方則承擔(dān)市場風(fēng)險、法律風(fēng)險等。

（四）可以明確雙方角色定位，增強(qiáng)職責(zé)功能

市場機(jī)制與政府調(diào)節(jié)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供領(lǐng)域的有機(jī)結(jié)合是社會起點(diǎn)公平的保障，對人民健康投入是國家和政府不可推卸的職責(zé)。對于政府來說，發(fā)揮在制定政策、增加投入和嚴(yán)格監(jiān)管方面的主導(dǎo)作用，確保衛(wèi)生服務(wù)的社會公平性是其主要職責(zé)。政府承擔(dān)出資人角色通過公共財政支出引導(dǎo)和調(diào)控衛(wèi)生服務(wù)市場，通過直接投資舉辦少量預(yù)算制公立醫(yī)院為居民直接提供基本醫(yī)療服務(wù)。同時政府也承擔(dān)籌資者角色組織和建立基本社會醫(yī)療保障制度，通過財政轉(zhuǎn)移支付，擴(kuò)大醫(yī)療保險制度覆蓋面和醫(yī)療救助人群，改善居民對基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，縮小因貧富不均形成的健康差異和享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的差距，進(jìn)而提高全民健康水平。規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)市場制定各種準(zhǔn)入制度，控制進(jìn)入市場的衛(wèi)生資源數(shù)量和質(zhì)量，制定藥品管理法和食品法等來保護(hù)消費(fèi)者利益。加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)管和執(zhí)法職能，反壟、反傾，監(jiān)控服務(wù)價格、防止價格欺詐等不正當(dāng)競爭行為，取締不符合質(zhì)量要求的衛(wèi)生服務(wù)提供者，依法保護(hù)人群享有的正當(dāng)健康權(quán)益。

對于市場來說，它應(yīng)該是政府機(jī)制的補(bǔ)充。衛(wèi)生領(lǐng)域引入市場機(jī)制的目的在于發(fā)揮其衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理方面的作用，社會資本引入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域解決了政府財政對衛(wèi)生事業(yè)投入不足的矛盾，使政府財政有多余資金加大對衛(wèi)生領(lǐng)域的純公共產(chǎn)品以及基層基本醫(yī)療服務(wù)的投入。同時，通過引入自己承擔(dān)風(fēng)險責(zé)任的社會資本，有利于打破公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場的局面，激發(fā)公立醫(yī)院的效率，滿足人民多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

二、PPP模式作用于醫(yī)療改革的可行性

將PPP模式應(yīng)用于我國醫(yī)療改革建設(shè)，在政策上和具體實(shí)踐上都是可行的。

（一）政策上的可行性

讓民營資本進(jìn)入公共事業(yè)領(lǐng)域，在黨的十六屆三中全會通過的《關(guān)于完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中已有明確的表述：清理和修訂限制非公有經(jīng)濟(jì)發(fā)展的法律法規(guī)和政策，消除體制性障礙。放寬市場準(zhǔn)入，允許非公有資本進(jìn)入法律法規(guī)未禁入的基礎(chǔ)設(shè)施、公用事業(yè)及其他行業(yè)和領(lǐng)域。

在2009年政府工作報告中又一次明確指出：鼓勵、支持和引導(dǎo)非公有制經(jīng)濟(jì)發(fā)展。落實(shí)放寬市場準(zhǔn)入的各項(xiàng)政策，積極支持民間資本參與國有企業(yè)改革，進(jìn)入基礎(chǔ)設(shè)施、公用事業(yè)、金融服務(wù)和社會事業(yè)等領(lǐng)域。

在近期出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中這樣寫道：“堅持公平效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合。堅持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正；同時，注重發(fā)揮市場機(jī)制作用，促進(jìn)有序競爭機(jī)制的形成，提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率和服務(wù)水平、質(zhì)量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求”。

回到新一輪醫(yī)改啟動的2009年，在《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出，鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。

此后，國務(wù)院相繼印發(fā)實(shí)施了一系列鼓勵社會辦醫(yī)發(fā)展的政策文件。從2010年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等部門的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，到2013年9月發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，再到2015年6月，國辦印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》。政策春風(fēng)徐徐，催生著醫(yī)療領(lǐng)域社會投資的活力。

（二）實(shí)踐操作中的可行性

PPP模式早在20世紀(jì)90年代就在世界范圍內(nèi)得到了快速發(fā)展并積累了諸多經(jīng)驗(yàn)。英國在1992年最早應(yīng)用PPP模式，運(yùn)用領(lǐng)域包括高速公路、收費(fèi)公路、收費(fèi)橋梁、電廠、電信業(yè)務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施、隧道、學(xué)校建筑、機(jī)場設(shè)施、政府辦公樓、監(jiān)獄、輕軌系統(tǒng)、地鐵、鐵路、停車站、博物館、海港、地下管道、道路改造和維護(hù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和垃圾處理等諸多方面。自英國提出PPP概念并廣泛應(yīng)用以來，美國、加拿大、法國、德國、澳大利亞、新西蘭和日本等主要發(fā)達(dá)國家以及智力、巴西等發(fā)展中國家廣泛響應(yīng)，在公共設(shè)施和公用事業(yè)領(lǐng)域積極運(yùn)用模式，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

在我國PPP管理模式的實(shí)踐中，已經(jīng)開始被廣泛地應(yīng)用到基礎(chǔ)設(shè)施和公用事業(yè)的各個方面，目前主要應(yīng)用于高速公路、地鐵、水務(wù)等基礎(chǔ)設(shè)施和公用事業(yè)，并且有很多成功的案例。如應(yīng)用較多的BOT形式，被用在各地的高速公路建設(shè)中，以及自來水廠的建設(shè)和污水處理廠的建設(shè)等。在高?？焖贁U(kuò)張時期，許多高等院校也用BOT的形式建設(shè)和管理學(xué)生宿舍。

三、結(jié)論

中國醫(yī)療資源分布不均已經(jīng)成為非常突出的問題，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療集中在一線城市，周邊地縣級城市的質(zhì)素良莠不齊，使得很多求醫(yī)都涌向一線城市、甚至往外國跑，更加劇了地區(qū)間醫(yī)療資源不均衡的問題。同時，公立醫(yī)療雖然資源豐富，但礙于體制的束縛難以充分發(fā)揮出最大效能。而且政府的財政投入在數(shù)量龐大的公立醫(yī)院當(dāng)中只能維持相當(dāng)?shù)偷谋壤?，而在國有企業(yè)改革中，大量的企業(yè)醫(yī)院由于缺少資金的支持面臨著運(yùn)營發(fā)展的困境。

PPP模式作為公共部門與社會資本建立的合作伙伴關(guān)系，在提供公共產(chǎn)品或服務(wù)方面有著傳統(tǒng)供給模式所沒有的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在：拓展資金來源，彌補(bǔ)財政資金不足；改善運(yùn)營機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量；分散和降低風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益；明確角色定位，增強(qiáng)職責(zé)功能的方面。因此，PPP模式應(yīng)用于醫(yī)療改革是非常必要的。

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