沈金城 趙清海 王曦

【摘 要】近年來(lái)，伴隨著保險(xiǎn)業(yè)日新月異的變化，保險(xiǎn)行業(yè)服務(wù)也歷經(jīng)改革發(fā)展，對(duì)于人身險(xiǎn)調(diào)查人員，如何在積極參與金融風(fēng)險(xiǎn)防控的同時(shí)，深化理賠服務(wù)的支持和創(chuàng)新，是需要不斷探索的。本文主要分析了人身險(xiǎn)調(diào)查的重要性，包括其在核保、核賠中的重要作用，以及對(duì)于壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)和風(fēng)控的關(guān)鍵作用，隨后根據(jù)其當(dāng)前所存在的取證難和效率低等問(wèn)題作了有關(guān)論述后，結(jié)合當(dāng)下時(shí)代背景分析了人身險(xiǎn)調(diào)查服務(wù)的發(fā)展前景和現(xiàn)狀，并對(duì)其加以總結(jié)和說(shuō)明。

【關(guān)鍵詞】人身險(xiǎn)；人身險(xiǎn)調(diào)查；發(fā)展前景

一、人身險(xiǎn)調(diào)查的定義

不管是個(gè)人、家庭還是企業(yè)，現(xiàn)實(shí)中客觀存在的不確定性，往往會(huì)演變?yōu)轱L(fēng)險(xiǎn)，影響人的生命、健康或生活質(zhì)量，這類風(fēng)險(xiǎn)很可能演變?yōu)槿松盹L(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)人身風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)代社會(huì)產(chǎn)生了新的應(yīng)對(duì)措施，即人身保險(xiǎn)。人身保險(xiǎn)就是以人的身體、壽命作為保險(xiǎn)標(biāo)的一種保險(xiǎn)。即體現(xiàn)在依據(jù)保險(xiǎn)合同的相關(guān)規(guī)定，減少和緩解人們由于各種原因而失去經(jīng)濟(jì)能力或者造成經(jīng)濟(jì)困難的保險(xiǎn)。

二、人身險(xiǎn)調(diào)查在壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的重要性

（一）人身險(xiǎn)調(diào)查對(duì)核保、核賠的作用

為爭(zhēng)奪和留住大客戶，各公司費(fèi)盡心機(jī)，由此展業(yè)、維護(hù)成本也在大幅度上升。在保險(xiǎn)理賠中，有通融賠付、人情賠付、盲目賠付等現(xiàn)象的發(fā)生。另外保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在于公司業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的過(guò)程中，并且已經(jīng)在部分險(xiǎn)種經(jīng)營(yíng)中突顯出來(lái)，對(duì)公司產(chǎn)生了巨大的影響。

（二）人身險(xiǎn)調(diào)查在壽險(xiǎn)風(fēng)控體系中的作用

就保險(xiǎn)公司本身而言，首先合規(guī)內(nèi)控是其自身長(zhǎng)期穩(wěn)健發(fā)展的根本前提，而人身險(xiǎn)調(diào)查則是合規(guī)內(nèi)控必不可少的核心部分。進(jìn)行可持續(xù)性發(fā)展，必然要有健全的人身險(xiǎn)調(diào)查監(jiān)管體制作為保障。如果說(shuō)保險(xiǎn)公司的盈利能力是其在市場(chǎng)中拼殺的長(zhǎng)矛，那么人身險(xiǎn)調(diào)查及內(nèi)控制度就是其得以毫發(fā)無(wú)傷的保護(hù)盾，確保公司經(jīng)營(yíng)活動(dòng)在順利開(kāi)展的同時(shí)不受到拖累，增速不放緩，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期科學(xué)發(fā)展。

其次人身險(xiǎn)調(diào)查是保險(xiǎn)公司市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力重要組成部分，人身險(xiǎn)調(diào)查水平的提高會(huì)直接帶動(dòng)公司綜合競(jìng)爭(zhēng)力的提升。這主要表現(xiàn)在第一注重風(fēng)險(xiǎn)控制的公司往往可以設(shè)立更長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，而不是只顧眼前利益。因?yàn)槿松黼U(xiǎn)調(diào)查體系的建立，會(huì)促進(jìn)企業(yè)自身對(duì)和核保與核險(xiǎn)活動(dòng)進(jìn)行重新審視，對(duì)管理體系進(jìn)行自我檢查和優(yōu)化。同時(shí)會(huì)使保險(xiǎn)企業(yè)對(duì)各崗位、部門的設(shè)計(jì)和權(quán)責(zé)進(jìn)行梳理，使內(nèi)部各組分的價(jià)值充分整合，為其長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)以及核心價(jià)值的體現(xiàn)做貢獻(xiàn)。

三、人身險(xiǎn)調(diào)查目前面臨的困境

（一）取證難

為了保證對(duì)實(shí)際損失有明確的結(jié)果，杜絕騙保情況的出現(xiàn)，保險(xiǎn)企業(yè)通常都會(huì)部署十分嚴(yán)密的理賠調(diào)查環(huán)節(jié)。根據(jù)公檢法、司法鑒定、醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)等政府只能或權(quán)威組織發(fā)布的文件，作為理賠環(huán)節(jié)中關(guān)鍵或唯一的證據(jù)。但當(dāng)前而言，這種方式并不能取得令人滿意的效果，傳統(tǒng)的調(diào)查以案件為點(diǎn)，多事件為線，較多拘泥于時(shí)間軸和事件軸，受限于單獨(dú)個(gè)案和局部人群，無(wú)法還原事件的多面性和全局性，對(duì)于事件探尋無(wú)法深入。而且得到證明文件的環(huán)節(jié)十分復(fù)雜，給受益人索賠或保險(xiǎn)公司調(diào)查取證造成很大的困擾。

（二）效率低

調(diào)查效率低主要體現(xiàn)在：一是調(diào)查人力配備不足，調(diào)查人員在總公司布置的任務(wù)壓力下往往是滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，調(diào)查深度很難保證；二是調(diào)查人員整體業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，且收入低。多數(shù)公司專職調(diào)查人員年齡結(jié)構(gòu)偏大，學(xué)歷偏低，缺少專業(yè)對(duì)口、具備審計(jì)和調(diào)查理論根底的業(yè)務(wù)能手，外界或者行業(yè)內(nèi)認(rèn)為調(diào)查只是跑腿的工作，實(shí)際上該工作崗位對(duì)綜合分析能力、溝通能力是較高的要求的。三是目前司法環(huán)境限制，現(xiàn)有的調(diào)查手段比較單一，保險(xiǎn)公司考核與管理機(jī)制的運(yùn)行效率低下，有的公司雖然建立了總公司調(diào)查部門與分公司雙重業(yè)務(wù)考核制度，但考核標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué)、完善。考核機(jī)制不健全，也使得企業(yè)難以有效激勵(lì)調(diào)查人員提高工作積極性和主動(dòng)性，不能促進(jìn)人身險(xiǎn)調(diào)查工作質(zhì)量的提高。

四、人身險(xiǎn)調(diào)查發(fā)展前景

（一）風(fēng)控與服務(wù)并舉

人身險(xiǎn)調(diào)查服務(wù)通過(guò)發(fā)現(xiàn)疾病出險(xiǎn)的變化，關(guān)注那些出險(xiǎn)率升高的疾病、局部區(qū)域高出險(xiǎn)率疾病，利用這些信息，其聯(lián)合公司舉辦一些健康大講堂、理賠服務(wù)知識(shí)等講座，宣傳相關(guān)疾病的介紹和預(yù)防，為客戶的健康保駕護(hù)航。另外，調(diào)查人在理賠過(guò)程中最直接的接觸客戶，透過(guò)理賠客戶的保障和出險(xiǎn)情況分析，這些案件不僅得以為客戶獲得很好的理賠體驗(yàn)，而且通過(guò)將這些案例整理分享，透過(guò)理賠分析，其調(diào)查人還可以提供給代理人最直接的信息，幫助客戶設(shè)計(jì)適合的保單計(jì)劃。

（二）利用大數(shù)據(jù)，提升效率

2006年12月保監(jiān)會(huì)印發(fā)了《中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃信息化重點(diǎn)專項(xiàng)規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）。該規(guī)劃詳細(xì)指明了保險(xiǎn)業(yè)信息化建設(shè)的九項(xiàng)任務(wù)。其中任務(wù)之一指出：“整合業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)及管理等各類數(shù)據(jù)資源，合理解決歷史數(shù)據(jù)的清理問(wèn)題，完善保險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)建設(shè)，制訂科學(xué)的數(shù)據(jù)集中方案，建立高效、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺(tái)。

大數(shù)據(jù)的產(chǎn)生，讓人身險(xiǎn)調(diào)查整項(xiàng)服務(wù)有了探索規(guī)律和研究未來(lái)的新方法，通過(guò)大數(shù)據(jù)手段，醫(yī)療信息、征信信息、GPS軌跡等數(shù)據(jù)能夠運(yùn)用到人身險(xiǎn)調(diào)查活動(dòng)中來(lái)。以平安人壽為例，2015年平安人壽完成超過(guò)160萬(wàn)人次理賠案件服務(wù)，平均的理賠時(shí)效1.98天。其中標(biāo)準(zhǔn)案件在所有理賠案件占比為80.78%，標(biāo)準(zhǔn)案件2日結(jié)案率94.98%。大數(shù)據(jù)的運(yùn)用，將大大提升理賠服務(wù)的時(shí)效。

舉例來(lái)說(shuō)，通過(guò)對(duì)理賠數(shù)據(jù)的挖掘和研究，投保超過(guò)兩年的客戶，如果罹患癌癥，保險(xiǎn)欺詐的可能性極低。進(jìn)一步研究這個(gè)規(guī)律后，平安人壽以專業(yè)的理賠服務(wù)，在客戶發(fā)生重大疾病、意外事故，治療上最需要資金的時(shí)候，快速、及時(shí)、準(zhǔn)確地向客戶送達(dá)理賠款。如：投保時(shí)間超過(guò)2年的客戶，首次罹患癌癥出險(xiǎn)，可申請(qǐng)重疾先賠服務(wù)。

（三）共享時(shí)代，降低成本

共享時(shí)代之下的技術(shù)紅利為人們帶來(lái)更加智能化和人性化的理賠保障及服務(wù)，如人工智能帶給金融業(yè)的創(chuàng)新與改變正在變得清晰，人臉識(shí)別設(shè)備頭像抓取后，通過(guò)基于金融大數(shù)據(jù)和人工智能團(tuán)隊(duì)算法處理，能夠快速鑒別出客戶身份。

而大數(shù)據(jù)與人臉識(shí)別技術(shù)的結(jié)合，則更是本時(shí)代下偉大的發(fā)明和創(chuàng)新，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息的共享，這讓調(diào)查員在核實(shí)出險(xiǎn)客戶身份時(shí)非常方便，與之前繁瑣的身份詢問(wèn)和查驗(yàn)身份證件相比，既避免了詢問(wèn)時(shí)盤問(wèn)身份的尷尬場(chǎng)面，也減少了調(diào)查員人工核查的誤差?？蛻舨粫?huì)出現(xiàn)不滿意，就大大提升了理賠客戶的滿意度，同時(shí)也大幅度提升了人身小調(diào)查期間的人力成本和資金成本。

五、總結(jié)

綜上而言，近年來(lái)，“互聯(lián)網(wǎng)+人身險(xiǎn)調(diào)查”的服務(wù)模式己經(jīng)成為人身險(xiǎn)發(fā)展的熱點(diǎn)。與互聯(lián)網(wǎng)的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，使得人身險(xiǎn)的服務(wù)大幅度提升。

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+人身險(xiǎn)調(diào)查”不斷地深入，從承保，核保到最后的理賠方方面面都有了互聯(lián)網(wǎng)的身影，人們享受到更加便捷的保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司也因此增加了人身險(xiǎn)調(diào)查服務(wù)的展速度，以及發(fā)展規(guī)模。與此同時(shí)，人身險(xiǎn)調(diào)查與監(jiān)管部門配合作好了內(nèi)外同時(shí)管控，并鞏固和運(yùn)用檢查成果，加強(qiáng)了風(fēng)險(xiǎn)控制。并且我國(guó)所發(fā)布的第一套適合國(guó)人的重疾表，對(duì)于人身險(xiǎn)費(fèi)率的擬定起到了至關(guān)重要的作用。總的來(lái)說(shuō)，隨著不斷提升的風(fēng)險(xiǎn)控制能力，人身險(xiǎn)調(diào)查的能力也日漸好轉(zhuǎn)，其可持續(xù)性的增強(qiáng)將為未來(lái)深化理賠服務(wù)提供支持和創(chuàng)新。

【參考文獻(xiàn)】

[1]上海地區(qū)人身險(xiǎn)十大理賠及承保案例分析[J].上海保險(xiǎn)，2018（03）：8-10.

[2]王斌.急用錢，試試人身險(xiǎn)保單貼現(xiàn)[J].金融經(jīng)濟(jì)，2018（05）：39-40.

[3]袁序成.夯實(shí)人身險(xiǎn)發(fā)展基礎(chǔ)[J].中國(guó)金融，2018（04）：52-54.