遲婷婷 鄭磊 陳順平 陳斌

腱鞘巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of tendon sheath，GCTTS）是一種好發(fā)于手足部的軟組織腫瘤，多見于30～50歲女性，起病隱匿，臨床癥狀不典型，臨床醫(yī)生對(duì)其影像學(xué)特征認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前誤診率較高。而實(shí)時(shí)組織彈性成像（real-time tissue elastography，RTE）是通過獲取組織相對(duì)硬度信息來輔助鑒別組織性質(zhì)的一種新興技術(shù)，已在甲狀腺、乳腺、血管、前列腺、肝臟等組織應(yīng)用中取得了良好效果，但在肌肉骨骼方面的應(yīng)用尚處于起步階段[1]。本文對(duì)32個(gè)病理確診為GCTTS的病灶聲像圖特征及RTE評(píng)分情況作分析總結(jié)，旨在多方面評(píng)估病灶性質(zhì)，提高對(duì)GCTTS的認(rèn)識(shí)及診斷率，推進(jìn)RTE實(shí)踐。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析本院2015年1月至2017年10月經(jīng)病理證實(shí)為GCTTS的病灶聲圖像特征，剔除不符合條件者（包括距體表＜0.3cm，取樣框不能含蓋而無法施行RTE者），同時(shí)剔除最大者和最小者，最終有27例患者32個(gè)病灶納入研究。GCTTS患者中男9例，女 18 例；年齡 18～74（46±28）歲；單發(fā) 23 例，多發(fā) 4 例；病程1個(gè)月～40年。

1.2 方法 使用日立公司HI VISION Preirus、GE公司Logiq E9、飛利浦公司iU Elite超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～13MHz。患者平靜呼吸，充分暴露檢查區(qū)域，固定在檢查床上；探頭置于患者體表行全方位掃查，采用二維超聲檢查記錄腫塊位置、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、與周邊組織關(guān)系。采用彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察腫塊內(nèi)部及周邊血供情況，并進(jìn)行Alder分級(jí)；采用RTE模式，灰階圖像與RTE圖像雙幅實(shí)時(shí)顯示，對(duì)感興趣區(qū)域進(jìn)行檢查并存取圖像。依據(jù)曾婕等[2]提出的改良超聲彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行RTE評(píng)分。最終由2位副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析與核準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，雙變量等級(jí)資料的相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 典型病灶的CDFI及RTE表現(xiàn)（a：結(jié)節(jié)位于右側(cè)中指指間關(guān)節(jié)，低回聲，呈分葉狀；b：結(jié)節(jié)邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，血供豐富；c：RTE結(jié)節(jié)表現(xiàn)為紅綠相間，提示質(zhì)地軟；d：RTE結(jié)節(jié)表現(xiàn)為內(nèi)部藍(lán)綠相間，提示質(zhì)韌）

2 結(jié)果

病灶分布在右側(cè)手部、左側(cè)手部、踝部、足部、右上臂皮下、小腿皮下、腕部分別 10、6、2、5、1、2、6 個(gè)；其中右側(cè)手部所占比例最高為31.3%（10/32），包括中指4個(gè)、拇指3個(gè)、食指1個(gè)、環(huán)指1個(gè)、手背1個(gè)。32個(gè)病灶最小者為 1.0cm×0.5cm×0.8cm，最大者 4.5cm×3.1cm×1.5cm，加權(quán)平均大小為 2.2cm×1.0cm×1.5cm；病灶為局限型29個(gè)，彌漫型3個(gè)。最大徑線≤3.0cm占65.6%（21/32）。聲像圖表現(xiàn)：腫塊內(nèi)部為低回聲30個(gè)，無回聲2個(gè)；內(nèi)部回聲均勻27個(gè)，不均勻5個(gè)；邊界清28個(gè)，邊界不清4個(gè)；形態(tài)規(guī)則14個(gè)，形態(tài)不規(guī)則18個(gè)；2個(gè)腫塊內(nèi)部伴有無回聲區(qū)。CDFI示病灶內(nèi)部血供Alder分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)占62.5%（20/32），以Ⅲ級(jí)居多；RTE評(píng)分≤3分占84.4%（27/32），見表1和圖1（插頁(yè)）。病灶內(nèi)部血供Alder分級(jí)與RTE評(píng)分間呈正相關(guān)（rs=0.66，P＜0.05）。診斷結(jié)果中，有3個(gè)病灶誤診為腱鞘囊腫，1個(gè)誤診為滑膜肉瘤，1個(gè)誤診為滑膜炎癥性病變，1個(gè)誤診為血管瘤，2個(gè)誤診為神經(jīng)鞘瘤，14個(gè)提示良性實(shí)性結(jié)節(jié)，10個(gè)診斷正確；即誤診率為25.0%（8/32），正確率為 31.3%（10/32），未作明確病種診斷占43.7%（14/32）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶中5個(gè)包繞關(guān)節(jié)生長(zhǎng)，6個(gè)向關(guān)節(jié)囊內(nèi)延伸，5個(gè)邊緣光滑，超聲報(bào)告均有提示；1個(gè)伴有骨質(zhì)破壞，15個(gè)伴有相鄰動(dòng)脈、神經(jīng)、韌帶或肌腱的卡壓與粘連，超聲報(bào)告均未提示。

3 討論

GCTTS是一種起源于關(guān)節(jié)滑膜或腱鞘的良性纖維組織性腫瘤，可沿腱周組織縱形生長(zhǎng)、環(huán)繞手指環(huán)狀生長(zhǎng)或沿滑膜組織呈不規(guī)則形生長(zhǎng)，大部分位于關(guān)節(jié)外，少數(shù)位于關(guān)節(jié)內(nèi)，瘤體呈分葉狀。按生長(zhǎng)方式分為局限型和彌漫型，局限型多發(fā)生于小關(guān)節(jié)周圍，尤其是指間關(guān)節(jié)，生長(zhǎng)緩慢，臨床癥狀較輕；彌漫型常位于大關(guān)節(jié)周圍，沿肌腱向關(guān)節(jié)外生長(zhǎng)，具有侵襲性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道GCTTS可見于顳頜關(guān)節(jié)、顳骨、口咽后壁、咀嚼肌間隙、臀部等小關(guān)節(jié)周圍或非關(guān)節(jié)區(qū)[3-4]；此外，還有位于外周神經(jīng)的案例[5]。GCTTS的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。臨床治療上，手術(shù)治療是其首選方法，應(yīng)用放大鏡或顯微鏡細(xì)致解剖可以有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[10]。但術(shù)前臨床誤診率高達(dá)79.3%[6]；因此，總結(jié)GCTTS臨床表現(xiàn)及聲像圖特征十分必要。

表1 病灶內(nèi)部血供Alder分級(jí)與RTE評(píng)分的關(guān)系

本組研究對(duì)象的就診原因多為自覺進(jìn)行性增大，而非體檢發(fā)現(xiàn)；其中右手中指的發(fā)病個(gè)數(shù)最多，與既往報(bào)道不同[7-8]；可能與樣本量小有關(guān)。發(fā)病人群以中年人為主，女性是男性的2倍，右側(cè)手部發(fā)病率最高，且病灶以局限型常見，與既往報(bào)道相符[3]。本組病灶中有1個(gè)伴有骨質(zhì)破壞，可見其有侵蝕性生長(zhǎng)的可能，但概率較低。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道GCTTS可導(dǎo)致骨皮質(zhì)侵蝕性改變，與組織內(nèi)含多核巨細(xì)胞有關(guān)，多核巨細(xì)胞能使骨表面溶解形成囊腔[5]。聲像圖上，GCTTS主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌腱周圍的低回聲或無回聲結(jié)節(jié)；分葉狀；境界清晰；形態(tài)規(guī)則，或因包繞肌腱生長(zhǎng)、伸入關(guān)節(jié)囊內(nèi)而形態(tài)不規(guī)則；內(nèi)部回聲尚均勻。極少數(shù)瘤體局部因伴有出血、囊性改變、鈣化而不均勻。CDFI示瘤體內(nèi)部血流豐富，少數(shù)病灶血供不明顯。RTE評(píng)分提示多數(shù)病灶內(nèi)質(zhì)韌或偏軟。此外，部分病灶內(nèi)部血供較豐富，其RTE評(píng)分也較高；作相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，病灶內(nèi)部血供Alder分級(jí)與RTE評(píng)分間呈正相關(guān)，但還需要更多病例證實(shí)。若明確相關(guān)，將有利于間接推測(cè)臨床上因位置較深而無法觸及或施行RTE評(píng)分的病灶硬度，提高病灶診斷率。

GCTTS要與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別診斷，以降低誤診率。（1）腱鞘囊腫：無明顯臨床癥狀；二維超聲表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑的無回聲區(qū)；CDFI示內(nèi)部沒有血供；RTE提示質(zhì)軟結(jié)節(jié)。（2）滑膜肉瘤：臨床癥狀明顯，病程較短，腫塊增長(zhǎng)快，多發(fā)生在深部軟組織，呈溶骨性骨質(zhì)破壞，腫塊內(nèi)多見鈣化；二維聲像圖上腫塊呈塊中塊或分葉狀，內(nèi)部可見到無回聲區(qū)或強(qiáng)回聲區(qū)，邊緣不光滑，可造成相鄰骨質(zhì)面的不平整[9]；CDFI示內(nèi)部血流豐富。（3）神經(jīng)鞘瘤：位于肌間且沿神經(jīng)干生長(zhǎng)，神經(jīng)癥狀明顯，叩擊征（+）；二維聲像圖表現(xiàn)為邊界清晰、光滑的紡錘形病灶，常伴鼠尾征，內(nèi)部可見到無回聲區(qū)；RTE常提示質(zhì)韌病灶。（4）血管瘤：多數(shù)質(zhì)軟，有彈性；二維聲像圖示瘤體邊緣清晰，內(nèi)部表現(xiàn)為篩孔樣或管腔樣結(jié)構(gòu)；加壓探頭，CDFI示腫塊內(nèi)部有閃爍的血流信號(hào)；RTE提示質(zhì)軟結(jié)節(jié)。（5）滑膜炎：聲像圖通常無明顯異常表現(xiàn)，僅可見滑膜呈不規(guī)則增厚，血供豐富。本次誤診原因也包括超聲醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，值得反思。

二維超聲檢查可以對(duì)病灶形態(tài)及其與周圍關(guān)節(jié)的關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對(duì)于14例未作出病種診斷的病灶也能給出性質(zhì)的正確判定；可見，在判斷病灶性質(zhì)及形態(tài)方面，超聲檢查有極大優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于病灶與周圍神經(jīng)及血管的卡壓、粘連關(guān)系，提示價(jià)值有限。鑒于超聲技術(shù)自身優(yōu)勢(shì)及GCTTS病灶聲像圖特征性表現(xiàn)，CDFI聯(lián)合RTE診斷GCTTS，有助于提高診斷準(zhǔn)確率，可推薦為首選檢查方法。但是對(duì)于病灶周圍關(guān)系的細(xì)微變化，超聲檢查也有其局限性，必要時(shí)還需結(jié)合MRI。