1.河南省安陽市第六人民醫(yī)院骨科(河南 安陽 455000)2.河南省安陽市第六人民醫(yī)院影像科 (河南 安陽 455000)

丁 勇1 張佳楠2 林華波1孟憲志1 韓新勇1

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一種常好發(fā)于年輕人的慢性自身免疫性炎性疾病，主要可累及骶髂關節(jié)、髖關節(jié)及脊柱等中軸骨關節(jié)，早期主要特征表現(xiàn)為骶髂關節(jié)炎、脊柱炎及韌帶起止點炎，呈上行性發(fā)展，中晚期可伴發(fā)僵硬固定的胸腰段后凸畸形，致脊柱強直、關節(jié)功能障礙等，出現(xiàn)站立、行走、平視、平躺、呼吸、吞咽困難，病情難以逆轉，是中年青年人群致殘的重要原因之一，嚴重影患者的日常生活質量[1]。AS目前仍尚缺乏有效治療方法，現(xiàn)有的治療需要較長周期，因此在治療前、治療過程中及治療后對患者病情及療效進行有效的評估與追蹤隨訪尤為重要[2]。除骨代謝、炎癥控制等指標及相關關節(jié)評分外，近年來國內(nèi)外不斷有研究關注AS治療的影像學進展，包括X線、MRI、CT等多種影像學方式，其用于診斷和治療后療效評估相比于實驗室檢查更直觀，可操作性較強[3-4]。基于此，本文以30例患者為對象，研究強直性脊柱炎應用生物制劑聯(lián)合來氟米特治療前后的MRI影像學變化特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例活動性AS患者全部來自2015年10月至2016年9月我科門診及病房，符合美國風濕病學會1984年修訂的AS紐約分類診斷標準[5]，均統(tǒng)一給予應用生物制劑聯(lián)合來氟米特治療，并接受規(guī)范非甾體抗炎藥及甲氨蝶呤、或甲氨蝶呤聯(lián)合柳氮磺吡啶等緩解病情，且均按時入院隨訪，進行MRI檢查；均已排除感染、其他自身免疫性疾病、嚴重糖尿病、高血壓及嚴重肝腎疾病。其中男16 例，女14例，年齡17～37(27.92±6.55)歲，病程0.6～9(4.18±3.94)年，病變部位包括20例髖關節(jié)單側病變，10雙側病變。

1.2 治療方法 所有患者均給予應用生物制劑聯(lián)合來氟米特治療，生物制劑選用依那西普(德國Pfizer Limited，注冊證號S20120006)，25mg皮下注射，2次/周；來氟米特(蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準字H20050129)20mg口服，1次/d，8周后停用依那西普，繼續(xù)來氟米特口服至12周。

1.3 影像學檢查 治療前及治療半年后進行臨床及MRI隨訪復查。均采用1.5T PHILIPSAchieva核磁共振機磁共振掃描儀。體位是常規(guī)平臥，檢查過程中可根據(jù)具體情況變換患者體位。采用體部線圈，分別行雙側骶髂關節(jié)冠狀位及橫軸位非增強掃描，掃描序列為自旋回波(SE)T1WI、快速自旋回波(TSE)T2WI以及快速反轉恢復(TIRM)T2WI序列。掃描層厚/間距為6.0mm/1.0mm，矩陣226×288。

1.4 觀察指標 所有患者MRI圖像由我院2位放射科醫(yī)師采用盲法分析，重點觀察骶髂關節(jié)MRI表現(xiàn)及特征，并依據(jù)加拿大脊柱關節(jié)炎研究協(xié)會關于骶髂關節(jié)炎性(SPARCC)評分標準，評估骨髓水腫程度，其中骨髓水腫共計48分，水腫強度、深度共計各12分，總分72分[6]。并觀察關節(jié)面下脂肪沉積程度、關節(jié)間隙積液程度、軟骨破壞程度等，關節(jié)間隙積液程度的變化目前暫無客觀成熟的評價標準，仍以肉眼觀察判斷為主。

1.5 MRI表現(xiàn)療效判定顯效MRI表現(xiàn)異常軟骨數(shù)量不變或減少，軟骨侵蝕程度不變或減輕，骨髓水腫、脂肪沉積及關節(jié)積液消失；有效：MRI表現(xiàn)為關節(jié)軟骨異常改變，但數(shù)量、破壞程度不變，骨髓水腫減輕，脂肪沉積、關節(jié)積液減少；無效：MRI表現(xiàn)為骨髓水腫、脂肪沉積、關節(jié)積液等不變或加重[7]。

1.6 臨床療效判定 顯效：晨僵時間、腫脹關節(jié)數(shù)、疼痛關節(jié)數(shù)、擴胸度、Schober試驗、紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白(CRP)水平5項改善程度≥50%；有效：上述5項標準達到3～4項；無效：上述5項標準不足3項[8]。

1.7 統(tǒng)計學方法 選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采取率(%)表示，組間對比進行χ2檢驗；計量資料采取(χ-±s)表示，組間對比進行t值檢驗；診斷一致性試驗采用Kappa檢驗；以p＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療前、后MRI表現(xiàn) 30例強直性脊柱炎患者治療前MRI表現(xiàn)為關節(jié)間隙積液26例(86.67%)，關節(jié)旁信號骨髓水腫22例(73.33%)，軟骨破壞16例(53.33%)，骨髓脂肪沉積14例(46.67%)，見圖1-3。治療半年后復查MRI表現(xiàn)為關節(jié)間隙積液消失6例(20.00%)、減少13例(43.33%)，骨髓水腫程度、深度均減輕16例(53.33%)，骨髓脂肪沉積顯著減少10例(33.33%)，同時軟骨破壞改變不明顯5例(16.67%)，軟骨破壞不同程度加重4例(13.33%)，見圖4-6。

表1 臨床療效與MRI療效判定結果比較（n）

圖1-3 分別為治療前3例不同的患者，MRI表現(xiàn)分別為冠狀位壓脂TIRM序列顯示骨髓水腫、 橫軸位T1WI顯示軟骨破壞和關節(jié)間隙積液、橫軸位T1WI顯示骨髓脂肪沉積；圖4-6分別為圖1-3治療后對應的同一患者，MRI表現(xiàn)骨髓水腫基本消失、軟骨破壞改變不明顯和關節(jié)間隙積液顯著減少、骨髓脂肪沉積減少。

2.2 比較臨床療效與MRI療效判定結果 使用MRI掃描檢查評定治療療效的敏感度、特異度、準確度依次為95.83%、66.67%、90.00%，診斷一致性檢驗，K=0.83，p＜0.05，即MRI影像學臨床療效判定與臨床療效判定具有一致性。見表1。

3 討 論

AS的發(fā)病機制迄今仍尚未明確，因其具有發(fā)病率較高、病程長、致殘率高等特點，臨床報道94%的AS患者一旦髖部癥狀后在3～5年將出現(xiàn)嚴重的髖關節(jié)損害而導致功能障礙，故具有更高的致殘率，且目前缺乏有效的治療方法，早期診斷和治療AS對緩解患者癥狀、延緩病情發(fā)展、降低致殘率至關重要。近年來臨床普遍認為傳統(tǒng)口服抗風濕治療藥物對髖關節(jié)病變療效差，尤其是患者出現(xiàn)髖關節(jié)間隙狹窄或強直時傳統(tǒng)治療方案難以奏效，而此時進行關節(jié)置換手術臨床應用受限，費用昂貴，且術后患者將面臨功能重建、翻修及本身骨質疏松導致手術失敗及并發(fā)癥風險[9]。因此，在治療中應以控制和預防罹患關節(jié)破壞和功能喪失為主要目的，且考慮到在AS骶髂關節(jié)活檢部位普遍存在明顯的炎性T細胞浸潤，以CRP等炎癥因子為靶點的拮抗劑和新型免疫抑制劑受到臨床的重視，臨床報道證實依那西普在關節(jié)炎性疾病尤其是AS的治療中取得了很好的療效，且具有良好的安全性及耐受性[10]。然而，依那西普價格較高，往往難以在臨床上長期應用，本研究采取短期應用依那西普后聯(lián)合新型免疫抑制劑來氟米特替代依那西普進行長期治療。來氟米特作為一種新型的免疫抑制劑，已被相關研究證實其活性代謝產(chǎn)物A771726可通過抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性實現(xiàn)抑制嘧啶核苷酸的合成，即為阻斷T淋巴細胞的激活與增值，抑制蛋白酪酸酶(PTK)的活性，減少滑膜細胞合成和釋放炎癥因子和阻斷白介素(IL-1、IL-2)等細胞因子的表達，減輕基質的降解，并可發(fā)揮阻止炎性細胞的附壁和向毛細血管外的游走的作用[11]。故本研究臨床療效評估結果顯示30例患者應用生物制劑聯(lián)合來氟米特治療后總有效率達80.00%(24/30)，較為可觀。

同時，采用無創(chuàng)性影像學檢查方法動態(tài)監(jiān)測AS在治療前后的病情演變對于臨床診斷與治療療效的評估極有意義。王斌[12]等分析認為X線對早期AS判斷可出現(xiàn)漏檢，而CT跟MRI可較為清晰準確的進行AS早期診斷與治療前評估，以MR優(yōu)勢更為突出。趙英華[13]的的報道認為MRI在診斷、分期及觀察AS炎癥的進展方面起著重要的作用，且骨髓水腫的分布、大小、累及范圍， SPARCC評分變化值與ESR和CRP變化值，脊柱痛、外周關節(jié)痛、局限性壓痛、晨僵時間和程度等評分顯著相關。本研究收集生物制劑益賽聯(lián)合來氟米特治療的30例患者，分別取治療前、治療半年后MR影像學圖像進行分析，結果顯示治療前MRI表現(xiàn)為關節(jié)間隙積液占86.67%，關節(jié)旁信號骨髓水腫占73.33%，軟骨破壞占53.33%，骨髓脂肪沉積占46.67%；治療后復查MRI表現(xiàn)為關節(jié)間隙積液消失占20.00%、減少占43.33%，骨髓水腫程度、深度均減輕占53.33%，骨髓脂肪沉積顯著減少占33.33%，同時軟骨破壞改變不明顯占16.67%，軟骨破壞不同程度加重占13.33%。與吳俊華[7]等的分析結果類似，認為低場MRI非增強掃描能直觀顯示骶髂關節(jié)病變，尤以T2WI序列對活動性炎性病變的演變顯示良好。與臨床療效評估結果為對象好，本研究MRI掃描檢查評定治療療效的敏感度、特異度、準確度依次為95.83%、66.67%、90.00%，診斷一致性檢驗K=0.83，p＜0.05，提示MRI影像學臨床療效判定與臨床療效判定具有一致性，證實MRI可清晰顯示治療前后關節(jié)病變情況，評估治療療效，因而可一定程度代替放射學檢查而滿足隨訪復查需要。

綜上所述，生物制劑聯(lián)合來氟米特治療AS療效確切，MRI可清晰顯示治療前后關節(jié)病變情況，可用于評估治療療效，滿足隨訪復查需要。