賈彤彤 呂亞林 丁 芳 張 媛

心瓣膜病(Valvular Heart Disease,VHD)是由于炎癥、退行性變、先天畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個心臟瓣膜結(jié)構(gòu)異常或功能異常，往往需要進(jìn)行瓣膜修復(fù)術(shù)或者瓣膜置換術(shù)進(jìn)行治療。存在先心病、風(fēng)心病、心瓣膜病，進(jìn)行過瓣膜置換術(shù)的患者是感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis,IE)的高危人群。IE是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，瓣膜受累，伴贅生物形成。長期以來,公認(rèn)的心內(nèi)膜炎主要致病菌包括：草綠色鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌和革蘭陰性桿菌[1]。近期學(xué)者們對口腔微生物、口腔疾病、口腔?？浦委熍cIE之間的聯(lián)系做了大量的研究，結(jié)果表明口腔微生物可能通過口腔手術(shù)、口腔日常行為等引起口腔源性菌血癥，從而誘發(fā)IE。

自1965年起，美國心臟病協(xié)會(American Heart Association,AHA)提出建議：某些操作如牙科手術(shù)、泌尿生殖道、胃腸道手術(shù)前應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；1972年，美國牙科協(xié)(American Dental Association，ADA)承認(rèn)了這一指南內(nèi)容[2]。但是AHA于2007年修改了指南內(nèi)容：只有存在若出現(xiàn)IE將導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果的潛在心臟疾病狀態(tài)時，才有理由在牙科操作前預(yù)防性使用抗生素；而IE更常見于暴露于日?；顒訉?dǎo)致的菌血癥。因此，保持最佳口腔衛(wèi)生能減少日?；顒訉?dǎo)致的菌血癥，比牙科操作中預(yù)防性使用抗生素降低感染性心內(nèi)膜炎危險更為重要[3]。所以，對心瓣膜病患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教、督促其養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣可能對感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防和愈后起到積極作用。本文隨機對在我院進(jìn)行心瓣膜置換術(shù)的50位心瓣膜病患者進(jìn)行口腔健康狀況調(diào)查和口腔檢查，為把握心瓣膜病患者的口腔健康狀況，給患者提供有針對性的口腔衛(wèi)生宣教指導(dǎo)奠定基礎(chǔ)。

1.材料和方法

1.1 研究對象 2016年1月至2017年8月間進(jìn)行心瓣膜置換術(shù)的50例心內(nèi)膜炎患者為實驗組，術(shù)后細(xì)菌學(xué)檢測均為陽性。其中男性28例，女性22例，年齡在55-79歲，平均年齡67.5歲。術(shù)前主要診斷為：主動脈瓣關(guān)閉不全(13例)、主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全(3例)、二尖瓣關(guān)閉不全(17例)、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全(9例)、二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全(2例)、感染性心內(nèi)膜炎(3例)、慢性白血病(1例，次要診斷為主動脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全)、不穩(wěn)定型心絞痛(1例，次要診斷為主動脈瓣關(guān)閉不全)、主動脈弓降部動脈瘤(1例，次要診斷為主動脈瓣關(guān)閉不全)。主要術(shù)式為：主動脈瓣置換術(shù)(AVR)或二尖瓣置換術(shù)(MVR)或AVR聯(lián)合MVR。

2016年1月至2017年8月于安貞醫(yī)院口腔醫(yī)療中心就診的患者50例為對照組，排除各類心臟病患者。其中男性26例，女性24例，年齡在54-78歲，平均年齡62.8歲。

1.2 研究內(nèi)容 對所有研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查和口腔檢查。

1.2.1 問卷調(diào)查 采用問卷調(diào)查了解受檢者口腔衛(wèi)生習(xí)慣。調(diào)查項目包括基本情況：年齡、性別、籍貫、煙酒嗜好、既往高血壓、高血脂和糖尿病病史、家族心腦血管病病史等?？谇唤】禒顩r調(diào)查表包括：①牙周健康狀況調(diào)查，如：牙齦出血、牙齒松動、口臭。②口腔衛(wèi)生習(xí)慣現(xiàn)狀，如：刷牙情況及其他口腔衛(wèi)生措施。③牙周疾病初級預(yù)防行為調(diào)查：接受牙周潔治和定期口腔檢查的行為。

1.2.2 口腔檢查 所有檢查均由4名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師完成，每次檢查使用一致的檢查器械。并經(jīng)過檢查標(biāo)準(zhǔn)的一致性試驗(Kappa值＞0.8)，口腔檢查采用口腔鑷、口鏡、口腔探針及Williams牙周刻度探針進(jìn)行。

牙周狀況評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：選取Ramfjord指數(shù)牙(16,21,24,36,41,44)的六個位點[4]。檢查內(nèi)容：菌斑檢出率；菌斑指數(shù)(PLI,Plaque Index)，分度采用Silness和Loe菌斑指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)[5]；探診出血(bleeding on probing，BOP)；探診出血率，記錄齦溝探診出血的百分率；齦溝出血指數(shù)(SBI)分度采用Muhlemann＆Son標(biāo)準(zhǔn)[6]；牙石指數(shù)(calculus index，CI)[7]；齦溝探診深度(probing depth，PD)。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析資料處理數(shù) 統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料、計算比例，對比實驗組和對照組差別。數(shù)據(jù)用SPSS24軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗。

2.結(jié)果

2.1 感染性心內(nèi)膜炎患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣和牙周病初級預(yù)防行為調(diào)查結(jié)果(表1) 針對刷牙的調(diào)查結(jié)果顯示：實驗組的受調(diào)查者中僅有36%每天刷牙大于2次，84%受調(diào)查對象刷牙時間不足3分鐘，采取橫刷或橫豎結(jié)合兩種不正確刷牙方式的占了90%，無人使用Bass刷牙法。并且只有4人(8%)能每3個月定期更換牙刷。對照組中，54%受試者刷牙達(dá)到每天兩次或以上，較實驗組比例高，但在刷牙時間和方式上沒有明顯改善。在牙齒輔助清潔措施方面，實驗組無一人能規(guī)律使用牙線，對照組12%受調(diào)查者經(jīng)常使用牙線，但仍有42%經(jīng)常使用牙簽。結(jié)果顯示，受調(diào)查者對口腔疾病的危害普遍認(rèn)識不足，實驗組無一人進(jìn)行定期潔治及口腔檢查。而對照組中，2人能定期潔牙并做口腔系統(tǒng)檢查，從未潔牙的比例為58%，較實驗組低。

表1 口腔衛(wèi)生習(xí)慣和牙周病初級預(yù)防行為調(diào)查表

2.2 感染性心內(nèi)膜炎患者牙周健康狀況調(diào)查結(jié)果(表2) 實驗組中，牙周炎患病率為100%，超過一半受調(diào)查者有過牙齦出血現(xiàn)象，80%曾經(jīng)或經(jīng)常出現(xiàn)口臭，58%因齲或牙周疾病出現(xiàn)牙齒松動并脫落。對照組中40%曾有脫落牙，牙齦出血及口臭情況同實驗組相當(dāng)。

表2 牙周健康狀況調(diào)查表

2.3 感染性心內(nèi)膜炎患者牙周情況檢查結(jié)果(表3) 實驗組中，受調(diào)查者的菌斑檢出率高達(dá)90.67%，探診出血率也高達(dá)89.33%，牙石檢出率為87.67%，均較對照組的87.33%、79.33%、83.67%稍高。實驗組菌斑指數(shù)PLI為2.15±0.66；探診出血指數(shù)SBI為2.24±0.77；牙石指數(shù)為1.93±0.86；齦溝探診深度PD為3.52±0.89，均高于對照組，并有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.討論

本實驗對50位心內(nèi)膜炎患者的調(diào)查顯示：心內(nèi)膜炎患者口腔保健意識較差，缺乏正確的口腔健康維護(hù)行為。牙周炎患病率為100%，與李洋等醫(yī)師調(diào)研結(jié)果相近[8]。大多數(shù)人對刷牙方法和其他輔助清潔方法缺乏正確認(rèn)識，鮮有人接受過正確、系統(tǒng)的口腔衛(wèi)生宣教。而對照組情況稍好，可能與對照組患者大部分為到我院就診的附近居民，而實驗組均來自全國各地，農(nóng)村居民比例為72%，有生活習(xí)慣的差異，并且口腔衛(wèi)生宣教活動在城市開展情況較農(nóng)村普遍有關(guān)。

表3 牙周狀況評價指標(biāo)檢查表

本實驗的研究對象中，雖然對照組的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和牙周狀況也并不樂觀，但對照組情況更差。近期研究表明，較差的口腔保健行為習(xí)慣可能較口腔手術(shù)更容易導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎或加重其進(jìn)展[9]，甚至有學(xué)者認(rèn)為兒童IE的真正細(xì)菌來源并不是牙科手術(shù)而是每天的口腔清潔措施[10]。2007年美國心臟病協(xié)會(American Heart Association，AHA)指南提出，相比較口腔手術(shù)而言，感染性心內(nèi)膜炎更可能由具有破壞性的不良口腔衛(wèi)生行為習(xí)慣所導(dǎo)致[11]，這是較之前指南的一個重大改變。

口腔中的微生物通過口腔?？浦委?、刷牙甚至咀嚼都有可能引發(fā)一過性菌血癥。正常情況下,機體的免疫系統(tǒng)可很快將進(jìn)入血液中的細(xì)菌消滅，但對于風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等心臟疾病患者，由于瓣膜病變或心臟結(jié)構(gòu)異常而使血流動力學(xué)紊亂，異常的血流沖刷造成心內(nèi)膜損傷，為細(xì)菌黏著創(chuàng)造了條件，從而誘發(fā)感染性心內(nèi)膜炎[12]。在較早的動物和人體研究中表明，牙科治療如拔牙能導(dǎo)致菌血癥，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素能避免或減少菌血癥的發(fā)生，從而避免或減少感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生發(fā)展。Verett and Hirschmann發(fā)現(xiàn)[13]，大多數(shù)與牙科手術(shù)相關(guān)的菌血癥都持續(xù)小于10分鐘；Roberts等[14]也發(fā)現(xiàn)拔牙后30秒細(xì)菌血培養(yǎng)陽性率最高，由此總結(jié)出與牙科手術(shù)相關(guān)的菌血癥持續(xù)時間很短。但是，一過性較短時間的細(xì)菌侵入能否較高概率的引起細(xì)菌定植并發(fā)生感染尚無定論。

近期研究表明，相對于手術(shù)導(dǎo)致的菌血癥，焦點更聚集在菌血癥發(fā)生的頻率，據(jù)此對感染性心內(nèi)膜炎的高危人群進(jìn)行分類，并按照此分類指導(dǎo)術(shù)前預(yù)防性使用抗生素更具有邏輯性，更符合循證醫(yī)學(xué)原則[15]。Roberts的研究表明，由日常行為如持續(xù)一年每天刷牙兩次獲得的菌血癥的機會，是單顆牙拔除術(shù)的5.6,000,000倍[5]。口腔保健習(xí)慣，如使用牙線和刷牙、使用水牙線等設(shè)備、使用牙簽，甚至咀嚼食物導(dǎo)致的短暫的菌血癥的概率遠(yuǎn)高于牙科手術(shù)相關(guān)菌血癥發(fā)生的概率[6]。Farah K等[16]檢測了刷牙和單顆牙拔除兩組患者血液中既是口腔特異細(xì)菌又是感染性心內(nèi)膜炎和瓣膜置換術(shù)后感染致病菌的檢出率，發(fā)現(xiàn)兩組人群中導(dǎo)致菌血癥的口腔細(xì)菌種類以及感染的概率相似。再結(jié)合刷牙的頻率，得出結(jié)論：不良的口腔衛(wèi)生行為習(xí)慣、較差的口腔環(huán)境以及牙周疾病可能將患者至于感染性心內(nèi)膜炎以及瓣膜置換后感染的高危境地。有學(xué)者通過細(xì)菌學(xué)檢測將IE患者分為兩組：由口腔鏈球菌引起的IE組(實驗組)和由非口腔細(xì)菌引起的IE組(對照組)，發(fā)現(xiàn)兩組在口腔現(xiàn)狀上并無明顯差異，但是實驗組年齡更小、更少有飯后刷牙的習(xí)慣，更多存在三個月內(nèi)進(jìn)行口腔手術(shù)的經(jīng)歷、更頻繁使用牙簽、水牙線、牙間隙刷[17]。提示：實驗組IE患者的感染很可能來源于日常的口腔清潔措施過程中產(chǎn)生創(chuàng)面，之后細(xì)菌通過創(chuàng)面入血，以及口腔手術(shù)過程中細(xì)菌入血。而正確的口腔衛(wèi)生保健措施和健康口腔狀態(tài)能明顯減少創(chuàng)面的產(chǎn)生，減少口腔細(xì)菌入血的機會，從而預(yù)防口腔細(xì)菌引起的IE的發(fā)生。本研究中，實驗組患者牙周狀況堪憂，且無一人接受過系統(tǒng)牙周治療或定期進(jìn)行口腔檢查，加之不良口腔清潔習(xí)慣，使口腔細(xì)菌更容易入血，推測這部分人群為IE的高發(fā)人群。

本研究在進(jìn)行口腔檢查過程中發(fā)現(xiàn)，實驗組能做到三個月更換牙刷的4人中，有3人為女性，偶爾使用牙線的12名患者中8名為女性，對照組中定期進(jìn)行口腔檢查的2名患者均為女性。女性口腔保健行為較好，也許會對其心瓣膜病預(yù)后起到積極作用。Schmidt S等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)，患有先天性心臟病的成人中，對IE認(rèn)知度高和女性患者的IE發(fā)生率低，而性別上的區(qū)別很可能是因為女性患者口腔衛(wèi)生情況較男性好。眾所周知，口腔衛(wèi)生保健習(xí)慣會直接影響患者的牙周情況。有研究表明[19]，經(jīng)過有效口腔衛(wèi)生指導(dǎo)后，患者牙周治療的維持情況明顯更好。提示口腔醫(yī)師，應(yīng)格外重視對IE患者的有效口腔保健指導(dǎo)。

Elshibly A等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，漱口液能完全殺滅4個種屬的鏈球菌，而鏈球菌是較常見的導(dǎo)致IE的口腔細(xì)菌，得出結(jié)論：漱口液的使用能通過改善口腔衛(wèi)生而降低患IE的風(fēng)險。但本研究中，實驗組只有1人經(jīng)常使用、17人從未使用過任何種類的漱口水，情況較對照組差。提示，在心瓣膜病術(shù)前、術(shù)后醫(yī)生可囑其堅持使用一段時間漱口水，以幫助改善口腔狀況。

綜上所述，良好的口腔狀況、健康的口腔保健習(xí)慣對于感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防、治療可能起到積極作用。但于我院就診的感染性心內(nèi)膜炎患者的口腔衛(wèi)生情況及牙周狀況較差，口腔疾病一級預(yù)防行為習(xí)慣不佳，對口腔健康的重視情況不夠。提示廣大醫(yī)務(wù)工作者在對患者進(jìn)行治療的同時，應(yīng)加強系統(tǒng)的口腔衛(wèi)生宣教，使其明確良好的口腔健康狀況對感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、治療的積極作用，從而改善心瓣膜病的預(yù)后，減少并發(fā)癥和感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。