姜鳴俞明徐睿

許多老年患者常因單側(cè)或雙側(cè)的后牙過早缺失，且未及時進行修復(fù)治療，造成牙列磨耗嚴(yán)重，喪失了原有的咬合高度，致頜間距離減小，修復(fù)空間有限。常規(guī)的修復(fù)方法對于恢復(fù)咀嚼效率，改善面容的美觀性，保護顳下頜關(guān)節(jié)的功能均不能很好的實現(xiàn)。因此，對于牙齒重度磨耗并伴有牙列缺損的老年患者則需要進行咬合重建。咬合重建主要分為固定修復(fù)和活動修復(fù)兩大類。其中固定修復(fù)存在牙體預(yù)備椅旁操作時間過長致老年患者無法耐受，有可能出現(xiàn)牙髓炎或烤瓷冠崩瓷、修復(fù)費用較高等問題[1]?？烧x齒既可以改善患者的食物嵌塞等問題，又可以調(diào)整咬合關(guān)系，無過多的牙體預(yù)備，老年患者一般均可耐受。牙合墊式可摘義齒作為活動義齒的一種，它可以起到分散牙合力、調(diào)整橫牙合曲線、減輕咀嚼肌負擔(dān)、改善咀嚼功能、提高咬合力的作用[2]。本研究通過CBCT、T-Scan等技術(shù)對牙齒重度磨耗并伴有牙列缺損的老年患者應(yīng)用牙合墊式可摘義齒咬合重建前后的咀嚼效率、咬合力、咬合平衡度及髁突位置變化進行統(tǒng)計分析及研究，客觀性的評價臨床修復(fù)效果，以期為此類患者咬合重建的臨床治療提供一定幫助。

1.資料與方法

1.1 主要材料及設(shè)備 藻酸鹽印模材(賀利氏古莎齒科有限公司，中國)；超硬石膏及硬石膏(賀利氏古莎齒科有限公司，中國)；Girrbach牙合架(Girrbach公司，德國)；CBCT(QR s.r.l，意大利)；T-ScanⅢ咬合力計(T-Scan公司，美國)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究對象 選擇2017年5月-2017年12月于上海市嘉定區(qū)牙病防治所修復(fù)科進行修復(fù)治療的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無系統(tǒng)或精神疾病，全身狀況可耐受臨床修復(fù)治療者；(2)無口腔粘膜疾病者；(3)牙列磨耗嚴(yán)重，參照Smith BGN牙齒磨耗指數(shù)評價方法[3]，牙齒磨耗3-4度；(4)雙側(cè)或單側(cè)后牙游離端缺失致低位咬合的老年患者；(5)患者依從性好，自愿配合臨床實驗研究及隨訪，對所采取的修復(fù)治療知情并簽署了知情同意書。以上條件均符合者方能錄入本實驗，最終納入本實驗病例共30例，年齡56-78歲，平均年齡(64.52±2.04)歲。

1.2.2 方法

(1)修復(fù)前期準(zhǔn)備：對患者的牙齒磨耗程度、缺失牙情況、咬合情況、粘膜狀態(tài)進行檢查，結(jié)合病史及曲面斷層片判斷余留牙的牙體、牙髓、牙周情況。對無法保留的患牙予以拔除，對存在牙體、牙髓或牙周疾患的患牙予以治療，待治療結(jié)束后制定完善的修復(fù)治療計劃。

(2)過渡義齒修復(fù)：對口內(nèi)余留牙過高過銳的牙尖、邊緣嵴進行調(diào)磨。藻酸鹽印模材進行取模，灌注石膏模型。按息止頜位垂直距離減去2mm的傳統(tǒng)方法確定新的垂直距離，咬合抬高量以患者實際情況而定?；颊哒?，采用直接咬合法確定其水平關(guān)系。將新的頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移到牙合架上，制作牙合墊式過渡活動義齒，其形態(tài)相當(dāng)于在余留牙上有牙合墊的彎制卡環(huán)式可摘義齒。牙合墊放置在牙合曲線較大或伴有缺失牙的上頜或下頜，且牙合墊要有一定的窩溝及自由度，以免妨礙頜位的調(diào)整。當(dāng)息止頜間隙＞6mm時，需進行雙頜的咬合重建。過渡性可摘義齒戴用3個月，每2周復(fù)查一次，可結(jié)合主觀感受及臨床癥狀進行調(diào)牙合。

(3)永久性義齒修復(fù)：過渡性修復(fù)3個月后重新制取印模，參考過渡時期義齒的垂直高度，將已適應(yīng)的頜關(guān)系轉(zhuǎn)移到牙合架上，制作永久性牙合墊式鑄造可摘義齒。對于需要改變原牙合曲線或原有咬合接觸的天然牙采用金屬牙合面抬高其咬合。制作后戴入患者口內(nèi)試戴、調(diào)牙合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 修復(fù)前后咀嚼效率的測定 取去皮分瓣的5g熟花生放于患者口內(nèi)，令患者咀嚼30s不允許吞咽，將口腔內(nèi)咀嚼物、義齒表面殘余物、多次沖洗義齒及漱口所得的液體均回收至量筒內(nèi)，加入蒸餾水稀釋至1L，攪拌1min，靜置2min，提取量筒中上1/3懸液至比色皿內(nèi)，以蒸餾水作為對照組，應(yīng)用721型分光光度儀，在590nm波長下測量修復(fù)前、過渡義齒修復(fù)1個月后、永久性義齒修復(fù)3個月后的吸光光度值，每組數(shù)據(jù)重復(fù)測量3次。吸光度值越低，咀嚼效率越低，反之則大，以此來反映不同時期的咀嚼效率。

1.3.2 修復(fù)前后咬合力的測定 根據(jù)患者上頜牙弓的寬度和長度選擇合適的傳感器。指導(dǎo)患者掌握從MPP自然咬合到ICP。應(yīng)用T-ScanⅢ咬合分析軟件，囑患者從MPP自然閉口至ICP最大緊咬合，重復(fù)記錄3次，分析所得圖像。對修復(fù)前、過渡義齒修復(fù)1個月后、永久性義齒修復(fù)3個月后的全口咬合力大小進行測量并比較，所測得的數(shù)值為相對值，單位為raw。

1.3.3 修復(fù)前后咬合平衡性的測定 咬合平衡性測定方法同1.3.2。按咬合重心偏移程度將咬合平衡分為以下幾個等級[4]：0級：不偏；1級：50%≤左側(cè)或右側(cè)的百分率＜60%；2級：60%≤左側(cè)或右側(cè)的百分率＜70%；3級：70%≤左側(cè)或右側(cè)的百分率＜80%；4級：80%≤左側(cè)或右側(cè)的百分率＜90%；5級：90%≤左側(cè)或右側(cè)的百分率＜100%。以此確定修復(fù)前、過渡義齒修復(fù)1個月后、永久性義齒修復(fù)3個月后的咬合平衡性級別，對各時期咬合平衡性級別進行分析比較。

1.3.4 修復(fù)前后關(guān)節(jié)間隙的測定 患者在牙尖交錯位下進行CBCT的掃描。掃描結(jié)果由CBCT的配套NNT圖像分析軟件進行三維重建及圖像的處理。對髁突進行校正，在髁突的最大橫截面上截取經(jīng)過髁突橫軸中點的矢狀面圖像，利用AUTOCAD軟件對關(guān)節(jié)前、上、后間隙進行測量。本實驗采用MADSEN[5]方法線距定量測量關(guān)節(jié)間隙。以鼓麟裂與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點為連線，對該線中點做垂線，而后做該直角的角分線，各線段在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的距離即為前、上、后間隙。患者于修復(fù)前、過渡義齒修復(fù)1個月后、永久性義齒修復(fù)3個月后均拍攝CBCT，30例病例左右兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)共60個，對各時期關(guān)節(jié)前、上、后間隙均值進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率表示，計量資料以x±s表示，對修復(fù)前、過渡義齒修復(fù)1個月后、永久性義齒修復(fù)3個月后的咀嚼效率、關(guān)節(jié)間隙、咬合力、咬合平衡性進行方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 修復(fù)前后咀嚼效率、咬合力、咬合平衡性的比較 未進行修復(fù)前，受試者測試所得的吸光度值很低，即代表咀嚼效率很低。隨著過渡義齒、永久義齒修復(fù)后，吸光度值逐漸提高，即咀嚼效率逐漸提高，且均明顯優(yōu)于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但過渡義齒與永久義齒兩者間咀嚼效率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

未進行修復(fù)前，受試者全口總咬合力最低。過渡義齒、永久義齒修復(fù)后的全口總咬合力均明顯優(yōu)于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且過渡義齒與永久義齒兩者間總咬合力也存在統(tǒng)計學(xué)差異，永久義齒總咬合力高于過渡義齒總咬合力(P＜0.05)。

咬合平衡性共分為6級。1級水平被視為臨床有效。30例病例中，修復(fù)前，無1級水平患者，過渡義齒修復(fù)1個月后，1級水平患者14例，永久性義齒修復(fù)3個月后，1級水平患者23例。過渡義齒修復(fù)、永久義齒修復(fù)后的咬合平衡性均優(yōu)于修復(fù)前的咬合平衡性，且三者之間均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。(見表 1)。

表1 修復(fù)前后咀嚼效率、咬合力、咬合平衡性的比較(x±s，n=30)

2.2 修復(fù)前后關(guān)節(jié)前、上、后間隙的比較 過渡義齒修復(fù)1個月后，顳下頜關(guān)節(jié)前間隙減小，上間隙和后間隙增大，與修復(fù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。永久性義齒修復(fù)3個月后，顳下頜關(guān)節(jié)前間隙、上間隙、后間隙與過渡義齒修復(fù)時無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，與修復(fù)前相比，有顯著性差異(P＜0.01)。(見表 2)。

表2 修復(fù)前后關(guān)節(jié)前、上、后間隙的比較(x±s，n=60)

2.3 典型病例 患者，女性，74歲，牙齒缺失多年從未進行過可摘義齒修復(fù)，現(xiàn)因咀嚼效率過低，來我院修復(fù)科要求修復(fù)治療，改正咬合紊亂，提高咀嚼效率。

患者左右面型較對稱，23、24、25烤瓷連冠修復(fù)，前牙深覆牙合，下前牙重度磨耗。對患者行牙合墊式可摘義齒修復(fù)治療，咬合重建前后效果(見圖1-圖4)，咬合平衡性變化(見圖5)。

圖1 可摘義齒修復(fù)前口內(nèi)觀

圖2 可摘義齒修復(fù)后口內(nèi)觀

圖3 可摘義齒總體觀

圖4 可摘義齒修復(fù)前后顳下頜關(guān)節(jié)間隙的比較

圖5 可摘義齒修復(fù)前后最大咬合接觸的二維顯示圖

3.討論

現(xiàn)代牙合學(xué)認為，咬合垂直距離在一定時期內(nèi)是可以保持穩(wěn)定不變的，但可因牙齒的磨耗或牙列的缺損等其它疾病因素而改變。牙齒重度磨耗和牙列缺損是垂直距離降低的重要因素。對于牙齒重度磨耗并伴有牙列缺損的老年患者，常規(guī)的修復(fù)方式效果并不十分理想。由于牙列的重度磨耗，牙體硬組織正常解剖形態(tài)的喪失，牙合平面及牙合曲線的改變，肌張力的增加等都會導(dǎo)致咬合力減弱，咬合不平衡，甚至顳下頜關(guān)節(jié)功能的紊亂等?；颊咄驗檠拦诙獭⒋怪本嚯x降低，咬合不穩(wěn)定等癥狀增加了修復(fù)治療的難度。對于此類病例，臨床上常常通過咬合重建來恢復(fù)其原有的咬合高度，從而恢復(fù)咀嚼、咬合、美觀、發(fā)音等功能。在咬合重建過程中，制作過渡性義齒起著至關(guān)重要的作用。牙合改建包括治療適應(yīng)期和永久修復(fù)期兩個階段，咬合重建因為改變了患者長期的低位咬合狀態(tài)，患者對新的功能狀態(tài)需要一個適應(yīng)階段。一般過渡性義齒的適應(yīng)階段需要三個月的時間，調(diào)整至患者感到舒適無癥狀時，以此垂直距離和水平關(guān)系做為永久性咬合重建的依據(jù)。本實驗中，患者佩戴了三個月的過渡性義齒，期間對義齒進行調(diào)磨，以尋找最合適的咬合重建的垂直距離，調(diào)磨的過程也是促進顳下頜關(guān)節(jié)及肌肉協(xié)調(diào)適應(yīng)的過程。

咬合力是患者在牙尖交錯位時大力緊咬且不產(chǎn)生疼痛時的最大生理性牙合力。對于重度磨耗的患者，因咬合處于低位，最大咬合時肌肉處于等張收縮狀態(tài)，若患者同時伴有牙列缺損，則此時的最大咬合力較小。本實驗中，未進行修復(fù)前，受試者全口總咬合力最低，經(jīng)過3個月的過渡義齒適應(yīng)階段，咬合力得到了提升，佩戴永久牙合墊式可摘局部義齒后，此時的全口總咬合力最高，說明咬合重建是一個逐漸適應(yīng)的過程，患者在咬合重建過程中，逐漸恢復(fù)了肌肉原有的功能并消除了肌疲勞。此外，患者的咬合平衡性也在牙合墊的治療下呈逐漸改善的狀態(tài)，通過循序漸進的適應(yīng)過程，佩戴永久牙合墊式可摘局部義齒后的咬合平衡力與修復(fù)前及過渡義齒時期的咬合平衡力均存在統(tǒng)計學(xué)差異。曹倩[6]等研究認為，對于咬合垂直距離降低的患者，當(dāng)恢復(fù)其正常的咬合垂直距離后，可以明顯降低升頜肌群息止頜位時的肌肉緊張度，這也與本實驗結(jié)果相一致。

X線投影測量法曾經(jīng)作為主要的影像學(xué)方法用于垂直距離的監(jiān)測。但因其二維圖像投影放大扭曲等因素，對于線距的單純測量穩(wěn)定性欠佳。錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)可以精確的反映出髁突在顳下頜關(guān)節(jié)窩內(nèi)的三維位置關(guān)系[7]，通過CBCT掃描圖像的三維重建，可以提高線距測量的準(zhǔn)確性，因而本實驗中采用了CBCT這一客觀性指標(biāo)來測量咬合重建前后的關(guān)節(jié)間隙。有研究認為，髁突在關(guān)節(jié)窩的中后位是一個基本符合生理功能的位置。如果患者存在長期的牙列缺損或者重度磨耗導(dǎo)致垂直距離下降，升頜肌群為了維持原有的咬合狀態(tài)，就會過度收縮，肌張力增加，下頜向前上方移位，則髁突會后移，關(guān)節(jié)內(nèi)壓會升高，壓迫關(guān)節(jié)后區(qū)，嚴(yán)重者可逐漸發(fā)展為顳下頜關(guān)節(jié)病[8]。咬合重建就是將下頜重新確定在下頜開口運動軌跡中某一特定點上[9]。咬合升高后，髁突前移，關(guān)節(jié)后區(qū)壓力減輕，咀嚼肌放松，關(guān)節(jié)內(nèi)壓降低，關(guān)節(jié)癥狀也會緩解。此外，對于重度磨耗的患者，由于髁突向后移位，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)部分吸收，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面斜度減小，髁突前斜面負重增大，形成吸收，導(dǎo)致前間隙會增大[10]。經(jīng)過咬合重建后，髁突向前下移位，關(guān)節(jié)上、后間隙會增加。本研究中，咬合重建前，關(guān)節(jié)前間隙大于關(guān)節(jié)后間隙，咬合重建后，關(guān)節(jié)后、上間隙均增大，前間隙減小，這與張烈焚等研究結(jié)果一致[11]。

綜上所述，牙齒重度磨耗伴牙列缺損的咬合重建治療是一個復(fù)雜的序列治療過程，任何一個環(huán)節(jié)和步驟都直接影響其最終的修復(fù)效果。合理的咬合升高及重建對于改善關(guān)節(jié)癥狀，恢復(fù)咀嚼及咬合功能是有積極意義的。但由于本實驗樣本量有限，觀察時間亦較短，且涉及到口頜系統(tǒng)的生物學(xué)及生物力學(xué)等多學(xué)科內(nèi)容，主觀影響因素較多，因此對于此類病例的修復(fù)仍存在許多難點需要去不斷的深入研究。