劉凌云等

【摘要】總結(jié)了腦卒中后并發(fā)吞咽困難患者的早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的研究進(jìn)展，例舉了判斷吞咽困難程度的判斷方法和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的方法。主要內(nèi)容包括了腦卒中患者并發(fā)吞咽困難的病理原因和有可能造成的影響，腦卒中后發(fā)生吞咽困難的判斷和評(píng)估，腦卒中后吞咽困難患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案，以及在早期場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中需要注意的事項(xiàng)，認(rèn)為對(duì)腦卒中后吞咽困難患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的研究已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，可以有效緩解急性腦卒中并發(fā)吞咽困難患者的營(yíng)養(yǎng)惡化情況。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；吞咽困難；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

急性腦卒中是臨床上較為常見的一種腦血管疾病，患者可伴有吞咽功能障礙等并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)50%以上，主要是指患者無(wú)法將食物正常過(guò)渡于口腔至胃部，且易引起誤吸、舌運(yùn)動(dòng)異常等不良反應(yīng)；加上初期吞咽困難癥狀可受誤吸因素的影響增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，繼而導(dǎo)致患者減少進(jìn)食及飲水量，且對(duì)后期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)造成嚴(yán)重影響，如水電解質(zhì)紊亂等，從而不利患者神經(jīng)功能恢復(fù)；故此在臨床上進(jìn)行有效治療十分必要，能夠在降低并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上改善預(yù)后恢復(fù)，繼而提高患者的生活質(zhì)量。

面對(duì)腦卒中腦卒中后吞咽困難的患者，為了提高他們的生存質(zhì)量，挽救他們的生命，在早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理至關(guān)重要，不僅可以改善患者的進(jìn)食狀況，還能保證營(yíng)養(yǎng)的正常供給，降低因營(yíng)養(yǎng)不良而產(chǎn)生的并發(fā)癥發(fā)病概率，縮短治療時(shí)間，改善預(yù)后。本文主要討論的就是關(guān)于腦卒中后吞咽困難患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的進(jìn)展研究。

1腦卒中后發(fā)生吞咽困難的判斷和評(píng)估

腦卒中患者在吞咽過(guò)程中可根據(jù)食物所在位置分為五期，即先行期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期及食管期；而臨床一般判斷患者并發(fā)吞咽困難在于首次進(jìn)食或飲水之前，繼而查證是否存在吞咽困難癥狀，且由專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行操作，以免發(fā)生意外情況，必要時(shí)可借助儀器進(jìn)行評(píng)估及復(fù)查。

目前，臨床實(shí)踐上經(jīng)常用到的檢查腦卒中后是否并發(fā)吞咽困難的方法是洼田飲水試驗(yàn)，在保證患者沒有意識(shí)障礙的情況下，采用坐姿體位飲用30ml的溫開水，觀察患者飲水所用時(shí)間以及可能出現(xiàn)的嗆咳情況來(lái)判斷患者的吞咽功能。該方法對(duì)避免吸入性肺炎的吞咽困難有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但是還不能避免部分無(wú)癥狀誤吸的可能，且飲水吞咽情況的正常不代表進(jìn)食時(shí)吞咽情況的正常。

這種情況下還可以采用GUSS實(shí)驗(yàn)，讓患者在意識(shí)清醒的情況下咳嗦或者是清咽兩次，而后吞咽唾液，觀察吞咽過(guò)程中有沒有流涎、咳嗽的情況，來(lái)判斷患者吞咽功能是否正常。

若上述兩種實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)均正常，則可以進(jìn)行直接吞咽實(shí)驗(yàn)，按照半固體、液體、固體的食物性狀順序來(lái)依次吞咽，讓患者從最小劑量開始以最快的速度吞咽，逐步添加劑量，觀察患者在吞咽過(guò)程中是否有流涎、咳嗽或聲音的異常，進(jìn)行吞咽障礙程度的判斷。

如果發(fā)現(xiàn)吞咽情況有異常，可以使用吞咽言語(yǔ)診治儀來(lái)進(jìn)一步進(jìn)行檢測(cè)，該儀器可以準(zhǔn)確判斷患者的吞咽障礙程度。

2腦卒中后吞咽困難患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

腦卒中后并發(fā)吞咽困難患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的最佳方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，具體方法包括使用鼻胃腸管進(jìn)行鼻飼，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃/空腸造瘺。根據(jù)患者的吞咽困難程度以及具體情況選擇不同的方式。

2.1鼻飼方法

（1）鼻胃管：該方法主要是讓營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)鼻胃管進(jìn)入胃內(nèi)，以達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況的目的；與此同時(shí)能夠避免返流現(xiàn)象的發(fā)生；導(dǎo)管長(zhǎng)度在于45-55cm，且不超過(guò)60cm；攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)原則在于由小至多、循序漸進(jìn)，以免發(fā)生意外情況。

（2）鼻腸管：主要是經(jīng)鼻腸管攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)管長(zhǎng)度通常為120-130cm左右，待導(dǎo)管置入后可采用胸部X光片確定位置，攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)應(yīng)注意液體速度，勿過(guò)快，以免引起腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)。

2.2經(jīng)皮內(nèi)胃鏡/空腸造瘺

部分腦卒中患者并發(fā)吞咽困難，但由于鼻胃管通道置管困難，或者是需要長(zhǎng)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，就可以采用經(jīng)皮內(nèi)胃鏡/空腸造瘺的方法進(jìn)食。

在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者發(fā)作兩周后，不能耐受稠流質(zhì)或飯泥，可以考慮使用經(jīng)皮內(nèi)胃鏡/空腸造瘺的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方式。該方法對(duì)防止反流以及誤吸有很良好的效果。

2.3序貫營(yíng)養(yǎng)支持

在對(duì)重癥腦卒中患者并發(fā)吞咽障礙的治療中發(fā)現(xiàn)，重者患者由于胃腸黏膜屏障受損，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)消化吸收出現(xiàn)障礙。這種情況需要采用序貫營(yíng)養(yǎng)支持方式，先給患者提供短肽型場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，適量補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，逐步過(guò)渡，直到患者腸胃功能恢復(fù)。采用該種營(yíng)養(yǎng)供給模式可以有效減少場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引發(fā)的并發(fā)癥，還能夠保障腸粘膜的屏障功能，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高治療效果。

3小結(jié)

急性腦卒中是臨床上較為常見的危重癥之一，早期可出現(xiàn)糖、脂肪代謝紊亂及高代謝應(yīng)激反應(yīng)，繼而引起低蛋白血癥及胰島素抵抗等癥狀；曾有學(xué)者研究表明：急性腦卒中患者極其容易誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，主要是因?yàn)樵擃惢颊叽嬖谕萄世щy現(xiàn)象，繼而導(dǎo)致患者無(wú)法攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，故此在臨床上可將腦卒中并發(fā)吞咽障礙作為患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的危險(xiǎn)因素之一；我院為了改善以上現(xiàn)象選擇早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，不僅能夠改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，并且還能降低誤吸發(fā)生率，且有利于保護(hù)患者的胃腸道正常結(jié)構(gòu)及功能；曾有研究認(rèn)為：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠提高患者自身的免疫力及應(yīng)激能力，繼而控制感染風(fēng)險(xiǎn)，如肺部感染等并發(fā)癥，加上該方法比較符合人體正常營(yíng)養(yǎng)吸收的生理過(guò)程，故此在臨床上值得應(yīng)用及推廣。

（通訊作者：崔香淑）