青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院付費(fèi)方式的研究

王亞南 膠州市人力資源和社會(huì)保障局

一、青島市住院醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式改革的背景

從2015年1月1日開(kāi)始，青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，青島市人口老齡化情況比較嚴(yán)重，未來(lái)也面臨大批人口退休的現(xiàn)象，因此需要對(duì)原有的住院醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式進(jìn)行改革，才能主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，保證住院醫(yī)療費(fèi)用這部分醫(yī)?；鸬氖罩胶?，滿足參保人員基本的醫(yī)療需求和防止醫(yī)院出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象。

二、總體思路

學(xué)習(xí)研究其他地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)制度，結(jié)合青島市的具體政策和相關(guān)的精算知識(shí)，提出了一種新的付費(fèi)方式：這種付費(fèi)方式引入預(yù)、決算的管理思路，以上年醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)確定本年醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算基數(shù)；以預(yù)測(cè)的該年統(tǒng)籌基金的總額為基礎(chǔ)，年初制定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)；年末以實(shí)際的統(tǒng)籌基金的總額為基礎(chǔ)，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行平衡預(yù)算。

預(yù)算要選取合適的指標(biāo)，配以科學(xué)的預(yù)算公式，體現(xiàn)分配的公平性；最終決算時(shí)，要根據(jù)實(shí)際發(fā)生的情況，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，選用的決算公式，要將人口老齡化、疾病譜的變化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效等因素考慮在內(nèi)。決算既要體現(xiàn)公平，也要體現(xiàn)效率，而且要實(shí)行“獎(jiǎng)懲并重”的分擔(dān)機(jī)制：當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生指標(biāo)低于年初下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享差額部分；高于年初下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)時(shí)，超過(guò)的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)一定的責(zé)任。這將大大促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的積極性。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年初的預(yù)算金額主要以上年度的住院人數(shù)、住院次均醫(yī)療費(fèi)用、住院人次人頭比、住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率，住院人次人頭比增長(zhǎng)率等客觀歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，利用數(shù)據(jù)公式計(jì)算得出。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年末的決算金額主要是以本年實(shí)際的住院人數(shù)、住院次均醫(yī)療費(fèi)、住院人次人頭比、住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率，住院人次人頭比增長(zhǎng)率等因素為基礎(chǔ)，對(duì)原先的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，利用數(shù)據(jù)公式計(jì)算得出。

三、具體方法

（一）年初總額預(yù)算

1.住院費(fèi)用預(yù)算總額的劃分

做好以年度收繳預(yù)算為基礎(chǔ)的各業(yè)務(wù)板塊的年度統(tǒng)籌基金的收入預(yù)算，確認(rèn)當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金預(yù)算總額。統(tǒng)籌基金中住院費(fèi)用預(yù)算總額分為兩部分：

其中：特殊住院費(fèi)用預(yù)算總額是指單次住院費(fèi)用排名全市前10%的部分，一般住院費(fèi)用預(yù)算總額是指除特殊住院預(yù)算總額之外的部分。

2.各類別醫(yī)院一般住院費(fèi)用預(yù)算總額的劃分

引入多部門(mén)參與的協(xié)商談判機(jī)制，協(xié)商確定統(tǒng)籌基金中一二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院年度住院費(fèi)用預(yù)算總額。

①醫(yī)院機(jī)構(gòu)（A）住院費(fèi)用預(yù)算總額

（下面以一家定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）為例）

青島市所有三級(jí)綜合醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)如下：

年份 人次人頭比增長(zhǎng)率 次均費(fèi)用增長(zhǎng)率201220132014

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）的歷史數(shù)據(jù)如下：

年份 住院人數(shù) 人次人頭比 次均費(fèi)用 認(rèn)可的人次人頭比增長(zhǎng)率2014

其中：

②醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）2015年住院費(fèi)用最終預(yù)算總額

根據(jù)上述公式可以計(jì)算出各家三級(jí)綜合醫(yī)院的2015年住院費(fèi)用預(yù)算總額，由此可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）的住院費(fèi)用預(yù)算總額占所有三級(jí)綜合醫(yī)院住院費(fèi)用預(yù)算總額的比例，乘以年初確認(rèn)的統(tǒng)籌基金中三級(jí)綜合醫(yī)院住院費(fèi)用預(yù)算總額，得出醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）2015年住院費(fèi)用最終預(yù)算總額。

③醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）每月?lián)芨额~的計(jì)算

將向醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）撥付的2015年住院費(fèi)用最終預(yù)算總額，分解到每個(gè)月。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）申請(qǐng)撥付的住院醫(yī)療費(fèi)用，在扣除違規(guī)費(fèi)用后，超出月度預(yù)算總量指標(biāo)的，按月度預(yù)算總量指標(biāo)的90%撥付；低于月度預(yù)算總量指標(biāo)的，按實(shí)際應(yīng)撥付額的90%撥付。

（二）年末指標(biāo)的調(diào)整

1.調(diào)整的主要指標(biāo)

考慮到年初對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）確定的2015年住院費(fèi)用最終預(yù)算總額不是依據(jù)2015年實(shí)際發(fā)生的數(shù)據(jù)，不能直接作為年末醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)的依據(jù)，因此在年終決算前，要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）年初確定的預(yù)算總額進(jìn)行調(diào)整，為避免加重參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)、引導(dǎo)醫(yī)院合理控費(fèi)。預(yù)算總量指標(biāo)調(diào)整時(shí)主要以各醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)總額為依據(jù)，具體指標(biāo)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）2015年實(shí)際發(fā)生的住院人數(shù)、人次人頭比，次均費(fèi)用，人次人頭比增長(zhǎng)率，次均費(fèi)用增長(zhǎng)率等為主。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）2015年度住院費(fèi)用的決算總額

具體方法如下：

年份 住院人數(shù) 人次人頭比 次均費(fèi)用 人次人頭比增長(zhǎng)率 次均費(fèi)用增長(zhǎng)率2015

用上述同樣的方法可以得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）2015認(rèn)可的次均費(fèi)用增長(zhǎng)率。

其中：

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）2015年度住院費(fèi)用的最終決算總額

令為醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）2015年的住院費(fèi)用最終決算總額

（三）年末清算金額的分配

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）2015年住院費(fèi)用清算金額

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）2015年住院費(fèi)用清算金額=醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）2015年住院費(fèi)用最終決算總額—個(gè)人現(xiàn)金支付的自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)—已按月?lián)芨兜幕稹?/p>

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）2015年住院費(fèi)用最終清算金額

根據(jù)上述公式可以計(jì)算出各家三級(jí)綜合醫(yī)院的2015年住院費(fèi)用清算金額，由此可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）的住院費(fèi)用清算總額占所有三級(jí)綜合醫(yī)院住院費(fèi)用清算總額的比例，乘以剩余的三級(jí)綜合醫(yī)院住院費(fèi)用實(shí)際統(tǒng)籌基金，得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)（A）2015年住院費(fèi)用最終清算金額。