黃勇華，劉海燕，王勇，白皓，連醒華，王鶴翔

1.濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院放射科，河南濮陽(yáng) 457001；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，山東青島 266003；

梨狀窩癌發(fā)病部位隱匿，易向四周侵犯，預(yù)后不佳，術(shù)前評(píng)估對(duì)于手術(shù)方式的選擇尤為重要。下咽部環(huán)后段（以下簡(jiǎn)稱“環(huán)后段”）是咽部和食管的交界區(qū)，病灶累及該部位直接關(guān)系到治療方式的選擇。既往有學(xué)者針對(duì)梨狀窩癌向四周侵犯進(jìn)行臨床及病理學(xué)研究[1]；但對(duì)向下侵犯梨狀窩尖及環(huán)后段的影像學(xué)表現(xiàn)鮮有報(bào)道。本研究擬觀察梨狀窩癌侵犯梨狀窩尖及環(huán)后段的 MRI表現(xiàn)，為早期發(fā)現(xiàn)梨狀窩癌侵犯提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2012年1月-2016年8月在濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院行MRI檢查的22例梨狀窩癌侵犯梨狀窩尖及環(huán)后段患者的臨床資料。患者年齡43～78歲，中位年齡55歲；男19例，女3例。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟2002分期標(biāo)準(zhǔn)，其中II期1例，III期11例，IV期10例。病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌，其中高分化5例，中分化鱗癌10例，低分化鱗癌7例；內(nèi)側(cè)壁癌6例，外側(cè)壁癌4例，混合型12例（其中8例患者接受增強(qiáng)檢查）。臨床癥狀主要包括聲音嘶啞、咽部疼痛、不適等。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Trio 3.0T超導(dǎo)MR儀，頭頸部聯(lián)合線圈?；颊呷⊙雠P位，下頜上抬，平靜呼吸，掃描時(shí)盡量不做吞咽動(dòng)作。平掃序列：TSE T1WI（TR 400～700 ms，TE 12～25 ms）橫軸位和矢狀位，TSE T2WI（TR 2000～3500 ms，TE 80～100 ms）橫軸位，TSE FS T2WI（TR 4500～5000 ms，TE 60～105 ms）橫軸位及冠狀位，層厚3～4 mm，層間距1 mm，視野24 cm×24 cm，采集次數(shù)2～4；增強(qiáng)掃描包括橫軸位、冠狀位及矢狀位TSE FS T1WI（TR 900～1000 ms，TE 20～30 ms）。掃描范圍包括舌骨大角平面至環(huán)狀軟骨下緣平面，掃描基線與喉室平行。

1.3 圖像分析 由 2名影像學(xué)專業(yè)主治醫(yī)師分別觀察所有患者梨狀窩尖的累及情況，以及環(huán)后段黏膜層及黏膜下脂肪層、肌層、下咽腔的侵犯情況，意見不同時(shí)協(xié)商取得一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件。2名醫(yī)師對(duì)梨狀窩尖及環(huán)后段受到侵犯的結(jié)果行 Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75表示一致性較好，0.40

2 結(jié)果

2.1 梨狀窩癌侵犯梨狀窩尖及環(huán)后段的表現(xiàn) 一致性檢驗(yàn)結(jié)果表明，2名醫(yī)師判斷的一致性較好（Kappa值>0.75）。腫瘤侵犯時(shí)表現(xiàn)為肌層形態(tài)改變、受推壓或移位，并呈長(zhǎng)T2信號(hào)，兩側(cè)梨狀窩尖不對(duì)稱或病變側(cè)正常結(jié)構(gòu)消失，黏膜層破壞顯示為正常線樣長(zhǎng)T2信號(hào)減低或缺失，均在壓脂T2WI上比較明顯。黏膜下脂肪層的破壞表現(xiàn)為在 T1WI上黏膜層下方正常的短T1信號(hào)消失。侵犯下咽腔表現(xiàn)為在T1WI及T2WI上信號(hào)均增強(qiáng)。軟組織腫塊顯示為等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化，見圖1、2。本組22例患者均侵犯前壁或后壁的黏膜層及黏膜下脂肪層，均可見軟組織腫塊，其中16例病變所在區(qū)域下咽腔消失。22例梨狀窩癌均侵犯梨狀窩尖，并可見軟組織腫塊。

2.2 不同類型梨狀窩癌侵犯部位差異 在侵犯環(huán)后段的6例內(nèi)側(cè)壁癌患者中，均存在前壁和側(cè)壁侵犯，3例存在后壁侵犯；4例外側(cè)壁癌患者均存在后壁和側(cè)壁侵犯，1例前壁侵犯；混合型12例均侵犯前、后壁及側(cè)壁。3種類型的梨狀窩癌對(duì)前壁和后壁的侵犯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

圖1 男，62歲，右側(cè)混合型梨狀窩癌。橫軸位T2WI及FS T2WI示腫瘤侵犯梨狀窩尖及環(huán)后段，環(huán)后段右側(cè)部軟組織腫塊呈稍長(zhǎng)T2信號(hào)（箭），前壁、后壁及側(cè)壁受侵犯，并向前侵入右側(cè)喉旁間隙（箭頭，A、B）；橫軸位FS T1WI增強(qiáng)示環(huán)后段右側(cè)部軟組織腫塊不均勻強(qiáng)化（箭），右側(cè)喉旁間隙病變強(qiáng)化（箭頭，C）；冠狀位FS T1WI增強(qiáng)示右側(cè)梨狀窩癌不均勻強(qiáng)化，向下侵犯梨狀窩尖及環(huán)后段（箭），左側(cè)梨狀窩尖顯示清晰（箭頭，D）；病理顯示為中分化鱗狀細(xì)胞癌（HE，×100，E）

圖2 男，59歲，左側(cè)外側(cè)型梨狀窩癌。橫軸位FS T2WI示環(huán)杓關(guān)節(jié)平面環(huán)后段左側(cè)部及梨狀窩尖侵犯，腫塊呈略長(zhǎng) T2信號(hào)，越過中線向右側(cè)侵犯（箭），右側(cè)梨狀窩尖顯示清晰（箭頭，A）；橫軸位T1WI示環(huán)杓關(guān)節(jié)平面環(huán)后段左側(cè)及梨狀窩尖侵犯，腫塊呈等T1信號(hào)（箭），前壁和后壁的黏膜下脂肪層信號(hào)消失，右側(cè)的前壁和后壁的黏膜下脂肪層呈短T1信號(hào)（箭頭，B）

3 討論

下咽部環(huán)后段位于咽-食管交接區(qū)，為功能上的整體[2-9]。梨狀窩癌向下生長(zhǎng)侵犯環(huán)后段時(shí)，破壞相應(yīng)區(qū)域的黏膜層、黏膜下脂肪層及肌層，并可見軟組織腫塊。本組22例患者均為陽(yáng)性表現(xiàn)，可作為腫瘤侵犯環(huán)后段的直接征象。其中16例病變側(cè)的下咽腔消失，推測(cè)為軟組織腫塊破壞了下咽腔的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而成為腫瘤侵犯的間接征象。

梨狀窩毗鄰喉及會(huì)厭，容易向下生長(zhǎng)侵犯環(huán)后段，并可經(jīng)環(huán)后段侵犯喉內(nèi)結(jié)構(gòu)，從而給手術(shù)帶來困難。梨狀窩內(nèi)側(cè)壁為杓狀會(huì)厭襞的一部分，內(nèi)側(cè)型癌可沿杓狀會(huì)厭襞向下侵犯環(huán)后段前壁及杓周，繼而侵犯喉內(nèi)結(jié)構(gòu)，并可沿前壁黏膜向?qū)?cè)侵犯，侵犯環(huán)后段的幾率較大。外側(cè)型癌一般較少侵犯環(huán)后段，但其向后下生長(zhǎng)可沿側(cè)壁及后壁侵犯梨狀窩尖及環(huán)后段的后壁?；旌闲桶┘瓤梢韵騼?nèi)下侵犯環(huán)后段前壁，又可以向后下生長(zhǎng)侵犯后壁，在3種類型中占有明顯的優(yōu)勢(shì)，推測(cè)因其發(fā)生率高于其他2種類型，但有待大樣本觀察。有學(xué)者對(duì)梨狀窩癌進(jìn)行病理學(xué)研究，認(rèn)為混合型癌更為多見，單純局限于內(nèi)側(cè)壁或外側(cè)壁者少見，侵犯環(huán)后段者更多見于混合型[9]。另有研究認(rèn)為，梨狀窩癌沿環(huán)后段前壁向?qū)?cè)侵犯是保留喉功能手術(shù)的禁忌證[1,10]。因此術(shù)前判斷受侵犯情況具有重要意義。

本組患者中，不同類型的梨狀窩癌侵犯前壁和后壁的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明內(nèi)側(cè)壁癌更易侵犯環(huán)后段前壁，外側(cè)壁癌更容易侵犯環(huán)后段后壁；而混合型癌由于范圍較廣，對(duì)于前壁及后壁均易于侵犯。

梨狀窩尖為梨狀窩向下達(dá)環(huán)狀軟骨上部平面的部分。既往研究對(duì)梨狀窩尖受累后能否行喉功能保留手術(shù)存在爭(zhēng)議[1,11-13]。因此，術(shù)前明確梨狀窩尖受累情況對(duì)于手術(shù)具有重要意義。有學(xué)者將梨狀窩在甲狀軟骨后緣中下1/3的部分定義為梨狀窩尖。其外壁為甲狀軟骨中下1/3的內(nèi)側(cè)，內(nèi)壁為環(huán)狀軟骨上部層面的外側(cè)，并認(rèn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)最大層面為位于甲狀軟骨中下1/3的平面，故將此平面定為梨狀窩尖的上緣[1,11]。為便于觀察，本研究也將環(huán)杓關(guān)節(jié)最大面定為梨狀窩尖的上界。本研究中的環(huán)后段包含梨狀窩尖，為便于理解梨狀窩尖與環(huán)后段的關(guān)系，故將梨狀窩尖與其共同統(tǒng)計(jì)。

環(huán)后段的側(cè)壁為前壁和后壁相移行的部分，與梨狀窩尖的位置有部分重合。梨狀窩尖包含了一部分環(huán)狀軟骨外后壁（環(huán)后段前壁的一部分），側(cè)壁包括了梨狀窩尖的外側(cè)壁，因此這兩部分既相互聯(lián)系又相互獨(dú)立。本組22例梨狀窩癌侵犯環(huán)后段患者均侵犯了梨狀窩尖和側(cè)壁，從一定程度上說明梨狀窩癌向下侵犯環(huán)后段時(shí)梨狀窩尖和側(cè)壁首先受累。既往有學(xué)者認(rèn)為梨狀窩癌患者若梨狀窩尖未受到侵犯，則不太可能侵犯環(huán)后段前壁及后壁的黏膜及肌層；若梨狀窩尖受累，則上述結(jié)構(gòu)也容易受到侵犯[11]。此外，梨狀窩尖是梨狀窩癌向下侵犯的重要標(biāo)志。梨狀窩尖受到侵犯的梨狀窩癌患者的手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議[1,12-13]；因此，術(shù)前明確梨狀窩尖的侵犯情況至關(guān)重要。

通過 MRI可及時(shí)發(fā)現(xiàn)黏膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)的病變，彌補(bǔ)喉鏡無法發(fā)現(xiàn)黏膜下病變的不足。有研究發(fā)現(xiàn)，在病理切片中共發(fā)現(xiàn)23例梨狀窩尖受到侵犯，其中5例為黏膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)，如僅通過喉鏡觀察則會(huì)導(dǎo)致漏診[11]。因此術(shù)前進(jìn)行MRI評(píng)估具有重要意義。

MRI多平面、多參數(shù)成像并結(jié)合增強(qiáng)掃描可盡早發(fā)現(xiàn)梨狀窩癌侵犯環(huán)后段及梨狀窩尖，軟組織腫塊以及黏膜層、黏膜下脂肪層、肌層的破壞，是腫瘤侵犯的直接征象；下咽腔及梨狀窩尖正常結(jié)構(gòu)消失是腫瘤侵犯的間接征象。尤其當(dāng)腫瘤以黏膜下浸潤(rùn)的方式生長(zhǎng)時(shí)，MRI是最有效的檢查手段之一。