錢風(fēng)華，郭明子，房學(xué)東，趙國慶

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

由于目前臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)背景和理念的變更，對傳統(tǒng)的本科生臨床技能培訓(xùn)模式提出了挑戰(zhàn)。當(dāng)前基于模擬醫(yī)學(xué)手段的臨床技能培訓(xùn)模式在我國已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但多數(shù)尚局限于教學(xué)方法改革層面，未形成系統(tǒng)化的培訓(xùn)體系。本文在對我國當(dāng)前本科生臨床技能培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行回顧的基礎(chǔ)上，對我學(xué)院近年來在本科生臨床技能培訓(xùn)教學(xué)中的體系化探索實(shí)踐過程在理論上進(jìn)行梳理，以期為基于模擬醫(yī)學(xué)的本科生臨床技能培訓(xùn)體系構(gòu)建提供參考。

1 我國當(dāng)前醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)現(xiàn)狀

由于新形勢下醫(yī)療模式的變更及相關(guān)政策法規(guī)的出臺，醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)踐時間縮短、動手機(jī)會減少、臨床技能操作不規(guī)范，造成醫(yī)院醫(yī)療糾紛與醫(yī)患矛盾。為適應(yīng)國家的醫(yī)改政策與醫(yī)療法律法規(guī)的要求，目前利用仿真模型、計(jì)算機(jī)模擬軟件等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)以廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)本科生的臨床技能培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐[1-3]。目前國內(nèi)在醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)運(yùn)行過程中，尚存在“重視程度不夠，落實(shí)不到位”、“培訓(xùn)的覆蓋面和時間不夠”、“帶教工作不夠規(guī)范”、“技能培訓(xùn)與科研相脫節(jié)”等問題。雖然在臨床實(shí)踐能力訓(xùn)練方面，強(qiáng)調(diào)從多方面進(jìn)行，但尚缺乏系統(tǒng)性，欠缺對臨床基本技能、臨床思維和分析解決問題能力訓(xùn)練的相關(guān)研究[4,5]。為解決本科生臨床技能培訓(xùn)在推廣、落實(shí)和運(yùn)行中的實(shí)際問題，目前亟需建立統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)體系及其相關(guān)的管理體制、考核制度、帶教人才準(zhǔn)入及考核機(jī)制，并使其能夠與地方教學(xué)單位的實(shí)際情況相契合。

2 漸進(jìn)性、平臺化的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)過程框架構(gòu)建

2.1設(shè)計(jì)思路模擬醫(yī)學(xué)作為一種教學(xué)手段，其在教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用模式要以提高教學(xué)質(zhì)量為目標(biāo)。在針對既往模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革中，學(xué)院首先將改革思路定位于“通過應(yīng)用模式的改革以更好的發(fā)揮模擬醫(yī)學(xué)在教學(xué)實(shí)踐中的效用” 。學(xué)院在近五年的本科生臨床技能培訓(xùn)體系建設(shè)中，從醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)社會需求出發(fā)，建立以臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)為核心，兼顧人文素質(zhì)培養(yǎng)，依托現(xiàn)代臨床技能中心，對現(xiàn)有的臨床教學(xué)資源進(jìn)行擴(kuò)充、調(diào)整，形成多個功能完整、階梯式臨床技能培訓(xùn)平臺。包括由臨床模擬實(shí)踐、動物模擬實(shí)踐、標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬實(shí)踐、臨床病人實(shí)踐四個層次組成，完成從無生命教學(xué)模具到有生命的動物，過渡到標(biāo)準(zhǔn)化病人及臨床實(shí)際病人的實(shí)踐過程，使整個培訓(xùn)體系體現(xiàn)出多層次、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2建立五個平臺主要包括以下幾個層次：(1)基本技能實(shí)踐平臺：完成包括病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果判讀(包括影像和實(shí)驗(yàn)室)、基本操作(包括內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒、急救、護(hù)理相關(guān)操作，根據(jù)不同學(xué)科特點(diǎn)進(jìn)行選擇)等培訓(xùn)，對臨床實(shí)踐技能進(jìn)行評價，包括：采集和書寫病史的能力、實(shí)施全面體格檢查的能力、輔助檢查運(yùn)用和診斷的能力、制定診療計(jì)劃的能力、臨床基本操作的能力、語言表達(dá)和溝通的能力。(2)模擬動物外科手術(shù)平臺：通過實(shí)體動物操作，強(qiáng)化外科手術(shù)教學(xué)中的無菌觀念，從規(guī)范更衣、洗手(刷手)、消毒、鋪巾、打結(jié)縫合，到借助動物學(xué)習(xí)腸吻合等數(shù)種外科手術(shù)方式流程訓(xùn)練。(3)腔鏡專項(xiàng)技能實(shí)踐平臺：應(yīng)用腹腔鏡、模擬胃鏡、模擬腸鏡，對不同疾病模塊進(jìn)行疾病模擬操作，培訓(xùn)相關(guān)學(xué)科住院醫(yī)生臨床實(shí)踐操作和診治能力。(4)綜合模擬實(shí)踐平臺：在模擬急救ICU、模擬手術(shù)室、模擬產(chǎn)房和內(nèi)、外、婦產(chǎn)科綜合技能室，利用Sinman、3G和標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)，將臨床常見病例開發(fā)成教學(xué)案例，培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的溝通能力、急救處理能力、綜合診治能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。(5)OSCE實(shí)踐考核平臺：應(yīng)用模擬模型、動物模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)，設(shè)立對不同學(xué)科應(yīng)掌握的臨床技能設(shè)立12-15站內(nèi)容的模擬診室，對醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行考核。

3 教學(xué)質(zhì)量保障機(jī)制完善

3.1培訓(xùn)體系建立目前本科生本科生臨床技能培訓(xùn)教學(xué)未形成教學(xué)體系的主要原因是缺乏從運(yùn)行機(jī)制角度對教學(xué)過程進(jìn)行科學(xué)化的監(jiān)管和控制。針對這一問題，學(xué)院近幾年提出相對應(yīng)的措施，以期通過更科學(xué)的教學(xué)運(yùn)行機(jī)制來實(shí)現(xiàn)教學(xué)過程中的質(zhì)量控制。包括完善本科生規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)組織框架，建立本科生規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)管理模式，健全本科生規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)相關(guān)制度，通過四個內(nèi)涵子體系實(shí)現(xiàn)體系運(yùn)行的監(jiān)控和持續(xù)發(fā)展。

3.2建立培訓(xùn)體系的目標(biāo)、過程、管理和評價4個子體系包括(1)目標(biāo)子體系：該子體系是整個體系的先導(dǎo)，其以具有時代特征的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想和理念為指導(dǎo)，以培養(yǎng)具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和國際化視野和意識的綜合高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)，改變傳統(tǒng)模式下醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)從屬地位，注重從多層次、系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，依托學(xué)院優(yōu)質(zhì)教學(xué)理念、課程體系、優(yōu)秀實(shí)踐教學(xué)團(tuán)隊(duì)等教育資源，全面提升醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)質(zhì)量。(2)過程子體系：確立以實(shí)踐技能中心為依托的開放式臨床實(shí)踐培訓(xùn)體系，重點(diǎn)從幾個維度進(jìn)行梳理分類。從橫向?qū)哟伟磁嘤?xùn)學(xué)科分為不同學(xué)科，如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等各二、三級學(xué)科；從縱向?qū)哟伟磁嘤?xùn)種類分出若干種類，如實(shí)驗(yàn)動物、臨床技能、臨床模擬、交流技巧、人文溝通培訓(xùn)等。根據(jù)社會需求和國內(nèi)外醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)的醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容體系和內(nèi)在運(yùn)行機(jī)制。(3)管理子體系：組織管理、運(yùn)行管理、制度管理等機(jī)制對醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)體系起支撐作用。制定醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)計(jì)劃、運(yùn)行、質(zhì)量管理組織系統(tǒng)等相關(guān)管理?xiàng)l例，同時還將制定標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)管理制度、培訓(xùn)管理辦法、具體培訓(xùn)計(jì)劃、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試方案、教師授課水平評價等管理核心制度，以保證醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)有序進(jìn)行。(4)評價子體系：建立科學(xué)、完整的醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)評價體系，是提高培訓(xùn)質(zhì)量和宏觀管理的水平的主要手段。重點(diǎn)進(jìn)行：一是形成性評價、OSCE評價在培訓(xùn)中的應(yīng)用；二是建立培訓(xùn)各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。完善多元評價，使中期考核和結(jié)業(yè)考試由臨床實(shí)踐技能、理論綜合考試成績組成，技能考核引入客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)進(jìn)行評定，完善客觀化評價體系，使OSCE考試模式與國外考核模式相適應(yīng)。

4 培訓(xùn)體系的深化

4.1目前基于醫(yī)學(xué)教學(xué)背景的變更，模擬醫(yī)學(xué)手段解決了很多無法在臨床中真實(shí)實(shí)施的培訓(xùn)項(xiàng)目，但模擬手段畢竟與臨床實(shí)際過程存在差異[6]，我院在近幾年的培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐中，一方面建立以學(xué)科為單位的模擬醫(yī)學(xué)課程模式，以期使其更接近臨床過程；另一方面，開展以病例為基礎(chǔ)的高級綜合模擬。在這兩方面，有國內(nèi)研究進(jìn)行過相類似的探索，在保留優(yōu)勢學(xué)科和特色內(nèi)容的前提下，強(qiáng)化學(xué)科間的聯(lián)系與融合，啟動病(案)例庫建設(shè)，并組織編寫課程整合教材，但如何科學(xué)的規(guī)劃模擬醫(yī)學(xué)課程結(jié)構(gòu)，使其不僅僅局限于學(xué)科內(nèi)部，而能體現(xiàn)整體醫(yī)學(xué)的思想，尚是需要進(jìn)一步探索和解決的。

4.2在本研究的實(shí)施過程中也發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的臨床帶教模式在本科生臨床技能培訓(xùn)教學(xué)中仍起著不可替代的作用，對于此問題，國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教學(xué)研究表明：將傳統(tǒng)帶教模式與個體化教學(xué)相結(jié)合，實(shí)施個性化的實(shí)習(xí)帶教模式，既完成了臨床帶教在醫(yī)學(xué)生醫(yī)療知識、經(jīng)驗(yàn)積累方面的作用，又可以適應(yīng)不同學(xué)生的求知需要，實(shí)施因?qū)W、因材、因人制宜的靈活機(jī)動的施教模式，促進(jìn)教學(xué)相長[7]。此外，根據(jù)具體情況還衍生出了其他帶教方式，如先集中培訓(xùn)后"一對一"帶教培訓(xùn)，以及小組責(zé)任制帶教模式，他們在ICU人員培訓(xùn)和外科臨床帶教中效果顯著[8,9]。本研究在教學(xué)實(shí)踐中，設(shè)定了臨床基本技能模擬實(shí)踐、動物模擬實(shí)踐、標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬實(shí)踐、臨床病人實(shí)踐四個層次，將模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)手段與傳統(tǒng)臨床帶教手段相結(jié)合，以完成從無生命教學(xué)模具到有生命的動物，過渡到標(biāo)準(zhǔn)化病人及臨床實(shí)際病人的實(shí)踐過程。本研究所構(gòu)建的這種層次化的培訓(xùn)過程，對于如何實(shí)現(xiàn)模擬醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)臨床帶教教學(xué)有機(jī)結(jié)合提供了一定的借鑒，但如何在每一層次內(nèi)部科學(xué)的調(diào)整課程結(jié)構(gòu)，尚需要進(jìn)一步完善。

本研究將本科生臨床技能培訓(xùn)體系從運(yùn)行機(jī)制角度細(xì)化為目標(biāo)、過程、管理和評價4個子體系，在教學(xué)體系構(gòu)建方面具有一定的創(chuàng)新性，在我學(xué)院的教學(xué)實(shí)施運(yùn)行過程中，部分實(shí)現(xiàn)了體系的自我監(jiān)控和可持續(xù)發(fā)展。但目前本研究構(gòu)建的這種體系運(yùn)行模式尚處于探索階段，如何從醫(yī)學(xué)教育教學(xué)原理的角度使其更加完善，以充分發(fā)揮教學(xué)平臺的功能，尚需要在實(shí)踐中不斷論證和改進(jìn)。

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