屠嘉樹(shù) 嚴(yán)越臺(tái) 沈 丹

浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 318020

呃逆是一側(cè)或兩側(cè)膈肌反射性、陣發(fā)性痙攣，同時(shí)伴有細(xì)支氣管內(nèi)的收縮。呃逆頻繁或持續(xù)24h以上，稱(chēng)為難治性呃逆，也叫頑固性呃逆(IH)。筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，中晚期肝癌合并頑固性呃逆發(fā)生率高，且常規(guī)治療效果不佳，嚴(yán)重影響了患者日常，給患者的精神和軀體造成沉重的負(fù)擔(dān)。筆者運(yùn)用華蟾素聯(lián)合內(nèi)服自擬芍蒂止逆湯、外用丁香吳茱萸穴位貼敷神闕治療中晚期肝癌并發(fā)脾胃虛寒型頑固性呃逆30例，取得較好的臨床效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：病例來(lái)源于2015年3月至2017年7月本院就診的60例確診肝惡性腫瘤患者，均已診斷為ⅢB-IV期肝癌。隨機(jī)分為兩組，各30例。其中治療組：男17例，女13例；年齡54～63歲，平均57.23±5.73歲；病程25～90天，平均37.75±14.59天。對(duì)照組：男16例，女14例；年齡53～65歲，平均56.75±4.59歲；病程15～85天，平均35.53±16.29天。兩組資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：分述如下。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《最新消化系統(tǒng)疾病臨床診斷治療實(shí)用技術(shù)手冊(cè)》（2004版）頑固性呃逆診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)呃聲或高或低，膈肌痙攣持續(xù)的時(shí)間在24小時(shí)以上，可自行停頓30～60分鐘，之后復(fù)起，嚴(yán)重者呃聲無(wú)間隙，頻頻發(fā)作，晝夜不停。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參看《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]中呃逆脾胃虛寒證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：呃逆、脘腹脹滿(mǎn)、泛吐清水、呼吸困難。次癥：胸脅滿(mǎn)悶、失眠、食少乏力、手足不溫。辨證要求：主癥必須存在，次癥則要多于2項(xiàng)即可診斷。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：以華蟾素注射液15ml溶于5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注（糖尿病患者改用0.9%氯化鈉500ml）。每日1次，7d為1個(gè)療程。

2.2 治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，口服自擬芍蒂止逆湯：生白芍30g，柿蒂、生甘草各15g，丁香、陳皮各6g，枳殼、黨參各10g。腹脹甚加檳榔10g；大便不通加生大黃5g；情緒煩躁加生赭石20g；胃納差加生白術(shù)10g。服藥方法：水煎取汁200ml，趁溫?zé)?，逐口緩緩咽服，察覺(jué)口中泛白芍酸味佳，1天2次。丁香、吳茱萸等分研末醋調(diào)，外敷神闕穴，每天更換1次。7d為1療程。

兩組均治療2個(gè)療程，每天監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、脈搏、氧飽和度、體溫，每個(gè)療程末復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：分述如下。

3.1.1 主要觀察指標(biāo)：①兩組有效率比較[2]：治愈：呃逆癥狀消失，飲食正常；好轉(zhuǎn)：呃逆癥狀減輕，仍有輕微呃逆；無(wú)效：癥狀不能緩解，持續(xù)呃逆不止。②中醫(yī)證候積分比較[3]：采用半定量計(jì)分法，將主癥按輕、中、重記為2、4、6分，次癥按輕中重記為1、2、3分。③遠(yuǎn)期療效比較：隨訪4周，呃逆復(fù)發(fā)情況比較。

3.1.2 次要觀察指標(biāo)：①一般狀況卡式評(píng)分（KPS評(píng)分）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：治療前后 Karnofsky評(píng)分增加≥20分，為顯著改善；20分＞增加≥10分，為改善；增加＜10分或減少≤10分，為穩(wěn)定；減少＞10分，為下降。②對(duì)癌癥疼痛采用NRS評(píng)分法，并判斷用藥前后并根據(jù)疼痛分級(jí)、止痛藥級(jí)別等評(píng)定臨床得宜指數(shù)[5]，疼痛分級(jí)下降一級(jí)，或鎮(zhèn)痛藥級(jí)別下降一級(jí)則臨床得宜指數(shù)為+，++為顯效，+為有效。

3.2 結(jié)果：分述如下。

3.2.1 兩組療效比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較：見(jiàn)表2。

3.2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較：見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s，分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s，分)

注：與治療前比較，△P＜0.01；與對(duì)照組比較，*P＜0.01。

組別治療組對(duì)照組例數(shù)30 30治療前12.05±3.37 11.81±3.56治療后3.45±2.18△*7.61±2.52△

表3 兩組復(fù)發(fā)情況比較

3.2.4 兩組生活質(zhì)量比較：見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較

3.2.5 兩組疼痛改善情況比較：見(jiàn)表5。

表5 兩組疼痛改善情況比較

3.2.6 兩組不良反應(yīng)情況：治療組腹瀉3例，考慮與藥物通利腸道有關(guān)；對(duì)照組腹瀉1例，頭痛1例，惡心1例。血常規(guī)、心電圖、肝腎功能指標(biāo)兩組均未見(jiàn)異常。

4 體會(huì)

目前西醫(yī)對(duì)頑固性呃逆治療，選擇作用于相應(yīng)受體的藥物，如多巴胺受體拮抗劑、GABA-B受體激動(dòng)劑，以及抗精神病藥等[6]。上述藥物治療效果有限，有各自副作用，在肝癌頑固性呃逆中并不適合。賈小晴等[7]通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)華蟾素有效成分具有抗腫瘤、強(qiáng)心升壓、鎮(zhèn)痛等作用，其抗腫瘤作用機(jī)制主要包括抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖、誘導(dǎo)凋亡、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗炎等。至今，華蟾素治療頑固性呃逆的確切機(jī)理尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，可能為華蟾素解除膈肌的痙攣而起到止呃的作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，呃逆古稱(chēng)“噦”，又稱(chēng)“噦逆”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出病位在胃，胃氣上逆作噦。如《素問(wèn)·宣明五氣》：“胃為氣逆為噦。”筆者認(rèn)為，肝癌性呃逆其之所以頑固，是因其“本”——脾胃虛寒，正氣不足；其“標(biāo)”——可由食積、寒（外寒、飲冷）、情緒失調(diào)等而引發(fā)氣機(jī)上逆。故治法宜健脾助運(yùn)，調(diào)暢氣機(jī)?！毒霸廊珪?shū)·呃逆》：“然致呃之由，總由氣逆……”強(qiáng)調(diào)了氣機(jī)逆亂在呃逆發(fā)病中的重要性。神闕穴位處中焦為氣機(jī)升降之要地，穴位貼敷方中，其中丁香入脾、肺、胃經(jīng)，溫中降逆；吳茱萸入肝、脾、胃經(jīng)，理氣和胃降逆。

筆者自擬芍蒂止逆湯系丁香柿蒂湯中加大量白芍而來(lái)，因芍藥苦酸微寒，歸肝脾二經(jīng)，具有養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，平抑肝陽(yáng)的作用。一者取其緩急之功效，二者其味酸，能酸收。如《珍珠囊》說(shuō)：“白補(bǔ)赤散，瀉肝補(bǔ)脾胃……收胃氣，三也?！泵鞔_指出，芍藥能“收胃氣”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白芍具備抗炎、抗?jié)?，止痛之功效[8]。故白芍在本方中可能通過(guò)保護(hù)胃黏膜起到減少胃酸對(duì)膈肌刺激作用。同時(shí)結(jié)果提示肝癌患者疼痛指數(shù)亦較對(duì)照組改善明顯，可能與白芍止痛作用有關(guān)。芍藥與甘草相配，緩急之功更著。丁香、柿蒂為止呃之專(zhuān)藥，取其溫胃祛寒，降呃止逆之功效，枳殼、陳皮共行中、下焦之氣。雖中晚期肝癌屬慢性消耗性疾病，且存在脾胃虛寒，但也存在虛不受補(bǔ)之現(xiàn)象，故少佐以黨參健脾固本，緩緩圖之。而筆者強(qiáng)調(diào)逐口緩緩咽服，以盡嘗白芍之酸味，收上逆之氣機(jī)。且有學(xué)者[9]臨床觀察發(fā)現(xiàn)主動(dòng)的吞咽動(dòng)作及吐納運(yùn)動(dòng)，可以降低迷走神經(jīng)的興奮性而達(dá)到止呃的目的。

本觀察中，華蟾素聯(lián)合中藥治療肝癌性呃逆取得滿(mǎn)意結(jié)果，但因樣本量不大，文獻(xiàn)報(bào)道中提及的華蟾素副作用未見(jiàn)出現(xiàn)，且中藥配合華蟾素是否能減輕其副作用，在本研究中不能體現(xiàn)。故下一步將進(jìn)行多中心大樣本系統(tǒng)研究，探討中藥外用內(nèi)服法與華蟾素之間的劑量配比與副作用、療效之間的關(guān)聯(lián)，得出最優(yōu)治療方案。