謝金芳

1引言與研究緣起

2017年，十九大報告明確要求：“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展?！彪S著人口老齡化快速發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)的供給滯后于急劇膨脹的養(yǎng)老需求，而且供求不匹配。2017年，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》明確提出：“完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制”。

“醫(yī)養(yǎng)融合”是學(xué)界和政界都比較關(guān)注的話題。從2005年郭東等學(xué)者首次提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，到2013年國務(wù)院正式提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，學(xué)術(shù)界的研究主要集中于“醫(yī)養(yǎng)融合”的內(nèi)涵與意義、制度困境與實現(xiàn)路徑、“醫(yī)養(yǎng)融合”的選擇意愿、“醫(yī)養(yǎng)融合”模式的創(chuàng)新與發(fā)展等?；谝欢ǖ睦碚撗芯?，我國開展了“醫(yī)養(yǎng)融合”試點，如以上海為代表的“代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以青島福山養(yǎng)老公寓為代表的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以合肥濱湖醫(yī)院為代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

無論是學(xué)術(shù)研究上，還是實踐探索上，“醫(yī)養(yǎng)融合”的發(fā)展都比較豐富，但主要以機(jī)構(gòu)型“醫(yī)養(yǎng)融合”為主。而我國是以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系，居家養(yǎng)老仍是主流，所以“醫(yī)養(yǎng)融合”的發(fā)展存在結(jié)構(gòu)上的矛盾。居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”是以家庭為核心，以社區(qū)為依托，以專業(yè)化服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體，通過上門、日托或鄰里互助等形式，為居家老人提供養(yǎng)老、醫(yī)療相結(jié)合的社會化服務(wù)。2015年，民政部、發(fā)改委等10部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》明確提出在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)積極推廣PPP模式?；赑PP模式構(gòu)建居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老新模式，有利于形成可復(fù)制的產(chǎn)業(yè)化養(yǎng)老模式，增進(jìn)老人福祉，培育新的經(jīng)濟(jì)增長點。

2 PPP是居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展的優(yōu)良路徑選擇

2.1居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展存在的問題

2.1.1融資能力有限，公信力不足。居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展困難的核心問題在于融資困難。公共資金投入有限，加上養(yǎng)老服務(wù)業(yè)微利性的特點，難以形成品牌性的龍頭企業(yè)。由于資金不足，基礎(chǔ)設(shè)施不健全，養(yǎng)老服務(wù)不完善，缺乏公信力。公信力不足進(jìn)一步加劇融資困難，形成惡性循環(huán)。需要探索一種新的居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”模式，來打破惡性循環(huán)的鏈條。

2.1.2社會參與不足，缺乏有效管理模式。居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”缺乏有效管理模式，僅僅依靠公共部門的政策支撐，社會力量參與不足。養(yǎng)老服務(wù)是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，社會力量應(yīng)參與養(yǎng)老服務(wù)的供給，促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，滿足多樣化養(yǎng)老需求。必須尋求一種社會力量參與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的新模式，激發(fā)社會力量提供高質(zhì)量、個性化的居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)。

2.1.3缺乏專業(yè)人才，人力資源矛盾凸顯。居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”對專業(yè)性人才的要求較高，尤其是失能老人護(hù)理是專業(yè)性較強(qiáng)的工作。一方面，護(hù)理員工作強(qiáng)度大、晉升空間小、年齡結(jié)構(gòu)老化，優(yōu)秀護(hù)理人才長期緊缺。另一方面，居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)提供者主要由下崗職工、兼職家庭主婦、外來務(wù)工人員等組成，整體素質(zhì)偏低，具有較強(qiáng)的隨意性。

2.2 PPP是居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展的優(yōu)良路徑選擇

2.2.1開創(chuàng)融資新渠道，緩解財政壓力。養(yǎng)老服務(wù)支出是長期性的剛性支出，而財政力量有限，資金困難是居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”必須解決的核心問題。PPP模式在大型項目建設(shè)中最大的優(yōu)勢是拓寬融資渠道，全方位利用資金，吸取民間資金投入到養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，減輕財政負(fù)擔(dān)。PPP模式的融資方式多種多樣，要找到適合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的融資方式，如銀團(tuán)貸款、互聯(lián)網(wǎng)眾籌等。

2.2.2改善運營機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。將PPP模式引入居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”中，在一定程度上引入了市場化，市場追求利益的天性必然會市場需求為導(dǎo)向，不斷提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和效率。一是社會力量參與治理，分擔(dān)風(fēng)險。公司雙方共同治理，建立利益共享和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，提高管理效率。二是多方監(jiān)督管理，相互制衡。三是市場化運作讓價格趨于合理。

2.2.3分散和降低風(fēng)險，實現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)。社會養(yǎng)老服務(wù)需求逐漸多樣化、個性化、差異化。一方面，引入PPP模式能夠?qū)崿F(xiàn)利益共享和風(fēng)險分擔(dān)，以私營企業(yè)的靈活性和政府的政策托底共同化解經(jīng)營風(fēng)險，分散和降低風(fēng)險。另一方面，異質(zhì)化養(yǎng)老服務(wù)的邊際成本較高，這個問題只能交給市場解決，借助互聯(lián)網(wǎng)工具實現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)，降低邊際成本。

3基于PPP模式的居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”新模式構(gòu)建

3.1 PPP模式下居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”總方案設(shè)計

臨海市居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”PPP項目的核心在于公共資本與社會資本合作，提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)合作共贏。如圖1所示，公共部門提供土地、補(bǔ)貼、優(yōu)惠政策等，私人部門提供資金、技術(shù)與管理，共同出資建立PPP養(yǎng)老項目公司。PPP項目公司與金融機(jī)構(gòu)簽訂融資協(xié)議，與保險公司簽訂保險合同，公私兩部門利益共享、風(fēng)險分擔(dān)。居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”項目以居家養(yǎng)老為核心，以社區(qū)老年活動中心、居家養(yǎng)老照料中心、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神慰藉機(jī)構(gòu)、志愿者服務(wù)為依托，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為平臺，以醫(yī)養(yǎng)康護(hù)一體化為主要理念，提供優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)。

3.1.1居家養(yǎng)老照料中心。居家養(yǎng)老照料中心計劃打造臨海市城鄉(xiāng)多級聯(lián)動的集日間照料、健康管理、上門服務(wù)套餐為一體的連鎖化、個性化養(yǎng)老服務(wù)中心。用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)建立居家養(yǎng)老服務(wù)數(shù)據(jù)庫，制定“居家養(yǎng)老服務(wù)套餐”，打造個性化、精準(zhǔn)化智慧服務(wù)。

3.1.2大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”PPP項目公司依托于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或遠(yuǎn)程醫(yī)療。由于居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”具有上門服務(wù)的特點，醫(yī)療服務(wù)和老人需求難以精準(zhǔn)匹配。要解決信息不對稱問題，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)的智能升級，比如生理監(jiān)測、遠(yuǎn)程健康管理、及時定位服務(wù)、一鍵求救服務(wù)等。

3.1.3社區(qū)老年活動中心。居家養(yǎng)老是主流趨勢，但存在老年活動不便的問題，而多種多樣的老年活動是提高老年生活質(zhì)量必不可少的。居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”PPP項目應(yīng)成立社區(qū)老年活動中心，設(shè)立圖書室、臺球室、乒乓球室、舞蹈室、書畫室、手工室，讓老人在輕松愉悅中展現(xiàn)價值。

3.1.4精神慰藉機(jī)構(gòu)。老人退休后的失落、和子女的代溝、與社會的脫節(jié)等，往往會有抑郁癥、焦慮癥、腦衰弱綜合癥、離退休綜合癥等，但專業(yè)化精神慰藉非常少。一方面從精神慰藉機(jī)構(gòu)為老人購買服務(wù)。另一方面，社區(qū)設(shè)立流動精神醫(yī)生，便于及時發(fā)現(xiàn)異常，及時進(jìn)行精神引導(dǎo)。

3.1.5志愿者服務(wù)。臨海市志愿服務(wù)經(jīng)過近二十年的發(fā)展，已經(jīng)積淀了堅實的基礎(chǔ)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”背景下，臨海志愿服模式還在快速優(yōu)化。在居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”模式下，可以充分利用志愿服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，如醫(yī)療服務(wù)小分隊、助老服務(wù)小分隊等，為老人提供不一樣的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)。

3.2 PPP模式下居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”融資方式

PPP模式經(jīng)過長期發(fā)展，形成了多樣化的融資方式，包括項目貸款、銀行理財資金、銀團(tuán)貸款、融資租賃、委托貸款、夾層融資、資產(chǎn)證券化、產(chǎn)業(yè)基金、互聯(lián)網(wǎng)眾籌等。養(yǎng)老服務(wù)業(yè)具有微利性，而且融資期限較長，比較合適的融資方式有銀團(tuán)貸款、互聯(lián)網(wǎng)眾籌、產(chǎn)業(yè)基金。

3.2.1銀團(tuán)貸款。銀團(tuán)貸款是指由一家銀行牽頭，聯(lián)合多家銀行或非銀行金融機(jī)構(gòu)，采用同一貸款協(xié)議，按照商定的相同期限和利率等條件向同一借款人提供的貸款。銀團(tuán)貸款的優(yōu)勢在于能夠提供長期、穩(wěn)定的大額貸款，和銀行之間風(fēng)險共擔(dān)、利益共享，降低貸款成本。在國家政策大力支持以PPP模式發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的情況下，銀行已經(jīng)陸續(xù)推出與PPP項目、與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)向匹配的金融產(chǎn)品，為PPP模式下居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展提供了契機(jī)。

3.2.2互聯(lián)網(wǎng)眾籌。一是相對于其他融資方式，互聯(lián)網(wǎng)眾籌的交易成本非常低，是一種極為節(jié)約的融資方式。二是互聯(lián)網(wǎng)眾籌大大提高了融資的效率，能在短時間內(nèi)籌集需要的資金。三是借助公共部門威信在網(wǎng)絡(luò)上公開互聯(lián)網(wǎng)融資，既可以發(fā)揮養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的公益性優(yōu)勢，又有利于宣傳和打造臨海市居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的品牌。四是借助互聯(lián)網(wǎng)的公開、透明和高效，形成網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督評價體系，防止資金濫用，降低融資風(fēng)險。

3.2.3產(chǎn)業(yè)基金。產(chǎn)業(yè)基金主要包括政策性銀行、保險基金、養(yǎng)老金以及社?；?，追求穩(wěn)健的收益，傾向于規(guī)避風(fēng)險。一是居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”投資恰恰是追求公益性，穩(wěn)健性，規(guī)避高風(fēng)險，比較適合引入產(chǎn)業(yè)基金。二是引入產(chǎn)業(yè)基金有利于產(chǎn)業(yè)基金結(jié)構(gòu)規(guī)劃，構(gòu)建合理的融資結(jié)構(gòu)。三是設(shè)計“風(fēng)險一收益”分配方案，以吸引各類風(fēng)險偏好不同的投資者，拓寬投資渠道，有利于形成多元化的融資方式。

3.3 PPP模式下居家型“醫(yī)養(yǎng)融合”管理機(jī)制

3.3.1公平的風(fēng)險分擔(dān)與利益分配機(jī)制。PPP養(yǎng)老項目可能面臨融資風(fēng)險、收不抵支風(fēng)險、項目唯一性風(fēng)險等。必須能夠識別風(fēng)險、評估風(fēng)險和處置風(fēng)險，提前識別風(fēng)險可以避免風(fēng)險帶來的損失，正確評估風(fēng)險才能正確處置風(fēng)險。建立PPP項目風(fēng)險的公平分擔(dān)機(jī)制，為公平的利益分配機(jī)制提供依據(jù)。需注意的是，風(fēng)險分擔(dān)不是把盡量多的風(fēng)險轉(zhuǎn)移給私營部門，也不是把承擔(dān)高風(fēng)險看成獲得高額回報的機(jī)會，而是公平分擔(dān)風(fēng)險。公平的風(fēng)險分擔(dān)是圍繞最優(yōu)風(fēng)險分擔(dān)量，在各方都能接受的合理區(qū)間內(nèi)進(jìn)行風(fēng)險跟蹤、識別、評估和處置。風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制對應(yīng)的是利益分配機(jī)制，利益分配額主要根據(jù)風(fēng)險和收益來定，形成一種動態(tài)聯(lián)盟收益機(jī)制。

3.3.2政府主管部門常態(tài)化監(jiān)督機(jī)制。建立責(zé)權(quán)明晰的監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范、約束公共部門和私有部門的權(quán)利使用，是當(dāng)前推行PPP養(yǎng)老服務(wù)項目的重要環(huán)節(jié)。一是明確監(jiān)管機(jī)構(gòu)與監(jiān)管主體，嚴(yán)格監(jiān)管分工，同時建立不同監(jiān)管主體之間的聯(lián)動機(jī)制，形成監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，共同完成監(jiān)管任務(wù)。二是公共部門內(nèi)部要分工明確，建立PPP項目的宏觀控制機(jī)制。如財政局與民政局明確分工，民政局進(jìn)行績效考核；財政局核算運營成本，根據(jù)績效考核發(fā)放補(bǔ)貼金額，并向公司派駐稽查員，確保財政資金高效使用。三是監(jiān)督養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和效率。PPP養(yǎng)老項目的核心價值是公共利益最大化，政府應(yīng)堅持規(guī)劃權(quán)、設(shè)計權(quán)、決策權(quán)在PPP養(yǎng)老項目中居于主導(dǎo)地位，以公眾利益為決策核心。