翟文虎 蘭志勛, 張 鵬 楊孟昌 范 丹

（1 西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川 瀘州 646000；2 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院?四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也稱快通道外科（fast－track surgery，F(xiàn)TS），是一種多模式圍術(shù)期管理理念，即在圍手術(shù)期采用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的一系列優(yōu)化處理措施，以促進患者快速康復(fù)[1]。近年來，隨著ERAS理念在肝葉切除術(shù)患者的廣泛應(yīng)用，在一定程度上促進了患者的術(shù)后快速康復(fù)，縮短了住院時間，降低了再入院風(fēng)險及死亡風(fēng)險，同時也降低了醫(yī)療費用[2]，然而關(guān)于肝葉切除術(shù)后早期進食飲水的研究尚存在爭議。有學(xué)者在胃腸道手術(shù)中報道術(shù)后早期飲水[3-4]和咀嚼口香糖[5-6]分別對胃腸功能的恢復(fù)有積極作用。本研究的主要目的是，利用ERAS理念指導(dǎo)，研究肝臟手術(shù)患者術(shù)后早期飲水聯(lián)合咀嚼口香糖是否能促進其胃腸功能的恢復(fù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組：經(jīng)四川省人民醫(yī)院倫理委員會同意，選擇我院2016年7月至2017年12月因肝膽管結(jié)石行左肝葉切除的手術(shù)患者60例，年齡18～65歲，性別不限，體質(zhì)量40～90 kg，身高149～180 cm。入選患者依照隨機數(shù)字表隨機分為兩組：A組，觀察組（n=30），待患者術(shù)后意識清醒即按策略飲用溫水并咀嚼口香糖。B組，對照組（n=30），所有患者術(shù)后按傳統(tǒng)流程處理，即術(shù)后6 h進清水，待排氣后進食。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～65周歲，性別不限，體質(zhì)量40～90 kg，身高149～180 cm。CT或MRI診斷為局限性左肝膽管結(jié)石伴（或不伴）膽總管結(jié)石，擬行擇期左肝葉切除的手術(shù)的患者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiology，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；有咀嚼能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎和糖尿病等代謝疾病者；有明顯電解質(zhì)紊亂且糾正后仍超出正常值1.5倍者；術(shù)前懷疑有濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者；有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、精神疾病者等不配合無法溝通者；既往有消化道梗阻病史；既往有惡心嘔吐史；手術(shù)累及胃腸道或門靜脈者；手術(shù)時間超過6 h或出血量＞1500 mL；術(shù)畢胃管不能拔除以及送ICU者。

1.3 麻醉方法：①加強術(shù)前宣教：向患者講解圍術(shù)期相關(guān)知識和快速康復(fù)理念。加強術(shù)前營養(yǎng)支持；術(shù)前無需常規(guī)進行機械性腸道準(zhǔn)備；不放置胃管，術(shù)中按需安置胃管，待手術(shù)結(jié)束后拔出；術(shù)前禁食6 h，麻醉前2～3 h飲用200 mL的碳水化合物（素乾）。②麻醉方式：兩組患者入手術(shù)室后平臥，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、ECG。所有患者均在實行麻醉誘導(dǎo)前輸入500 mL復(fù)方氯化鈉注射液:依次靜注咪唑安定（0.04～0.06 mg/kg）、丙泊酚（1～1.5 mg/kg）、依托咪酯（0.1～0.2 mg/kg）順苯磺酸阿曲庫銨（0.15～0.2 mg/kg）和舒芬太尼（0.2～0.4 μg/kg）。插管成功后行機械通氣，吸入氣體氧濃度均設(shè)為60%，保持PaCO2分壓35～45 mm Hg。然后建立中心靜脈通道，術(shù)中麻醉維持均采用丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注，同時通過氣管導(dǎo)管吸入1%～3%的七氟烷以維持腦電雙頻指數(shù)40～60，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨0.5 mg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg，術(shù)中注意保暖，維持中心體溫＞36 ℃。術(shù)中將血壓維持在基礎(chǔ)值的±20%，術(shù)中補液原則，晶膠比2∶1，維持中心靜脈壓3～5 cm H2O。鎮(zhèn)痛方案：術(shù)畢前均以0.5%羅哌卡因20 mL行切口浸潤麻醉。止吐方案：術(shù)畢前30 min均以托烷司瓊5 mg靜脈注射。鎮(zhèn)痛泵統(tǒng)一為舒芬太尼100 μg加托烷司瓊5 mg至鹽水100 mL。術(shù)畢拔管送麻醉恢復(fù)室（PACU）觀察，經(jīng)麻醉恢復(fù)室主管醫(yī)師評價合格后送回病房。

1.4 術(shù)后處理及進食策略：術(shù)后不常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后第1天即可拔出導(dǎo)尿管。A組（觀察組）：在PACU待患者意識清醒，肌力恢復(fù)，取半坐位，如無惡心嘔吐，即刻飲溫開水（37 ℃）10 mL；術(shù)后第1個24 h，除去睡眠時間，每0.5 h飲溫開水15 mL，如無腹脹、惡心嘔吐，目標(biāo)量為500 mL；早、中、晚、睡前共咀嚼口香糖4次，每次0.5 h。術(shù)后第2個24 h，除去睡眠時間，每1 h飲溫開水50 mL，如無腹脹、惡心嘔吐，目標(biāo)量為1500 mL。咀嚼口香糖方法同上。術(shù)后第3個24 h，除去睡眠時間，每2 h半流質(zhì)飲食200 mL，如無腹脹、惡心嘔吐，目標(biāo)量為1500～2000 mL。咀嚼口香糖方法同上。B組（對照組）：術(shù)后6 h飲水，目標(biāo)量同上。待肛門排氣后進食。若患者發(fā)生腹脹及惡心嘔吐則飲水時間順延半小時?；颊呤状闻疟愫蠼K止咀嚼口香糖。兩組術(shù)后其他處理措施相同。

1.5 觀察內(nèi)容：本研究主要研究指標(biāo)是患者首次排氣時間和排便時間。次要研究指標(biāo)是手術(shù)麻醉時間，術(shù)中液體出入量，術(shù)后1、3、6、12、24、48 h口渴、焦慮及舒適度的VAS（視覺量化表）評分，術(shù)后住院日、住院費用及術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、肺炎、出血、切口感染以及死亡的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料比較采用兩樣本率比較χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況及手術(shù)麻醉時間、出入量的比較：兩組患者的一般情況及手術(shù)麻醉時間、術(shù)中出入量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)麻醉時間、出入量比較（n=30，±s）

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)麻醉時間、出入量比較（n=30，±s）

注：①觀察組vs對照組P＞0.05

組別 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 麻醉時間(min) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中輸液量(mL) 術(shù)中出血量(mL) 尿量(mL)A組 41±13 65±11.7 184±46 158±47 2120±325 325±106 423±107 B組 42±11① 67±13.5① 178±53① 147±53① 2308±245① 308±110① 475±98①

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點口渴、焦慮及舒適度的VAS評分的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點口渴、焦慮及舒適度的VAS評分的比較（±s）

注：與B組相比較①P＞0.05，②P＜0.05

組別 1 h 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h A組 口渴 3.4±0.8② 3.1±0.6② 2.4±0.7② 2.5±0.5① 2.1±0.4① 1.5±0.4①焦慮 3.8±0.6② 2.3±0.9② 2.6±0.8② 1.7±0.4① 1.3±0.5① 1.7±0.6①舒適度 4.1±0.9② 3.4±0.7② 3.1±0.7② 2.5±0.7① 1.1±0.3① 1.3±0.4①B組 口渴 5.7±1.3 4.6±0.9 4.0±1.1 2.8±0.7 2.0±0.3 1.3±0.4焦慮 6.2±1.1 5.1±1.0 4.3±0.9 1.9±0.5 1.4±0.5 1.5±0.5舒適度 7.1±1.4 6.6±1.3 5.2±0.8 2.6±0.6 1.3±0.4 1.4±0.4

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間點口渴、焦慮及舒適度的VAS評分的比較：兩組患者術(shù)后1、3、6 h口渴，焦慮及舒適度的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12、24、48 h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)的比較：與B組相比較，A組患者肛門首次排氣、排便時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后住院時間和術(shù)后住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)的比較（ ±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)的比較（ ±s）

注：與B組相比較①P＞0.05，②P＜0.05

組別 首次排氣時間(h)排便時間(h)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后住院費用A組 38.3±8.6② 44.±11.8② 9.9±2.9① 15433±3157①B組 43.5±12.4 48.3±9.6 10.20±3.18 14724±3834

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及病死率的比較：兩組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、肺炎、出血、切口感染以及死亡的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后腹脹的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及病死率的比較

3 討 論

肝葉切除術(shù)是肝膽疾病最有效、最常用的外科治療手段。然而，肝葉切除術(shù)手術(shù)時間長，組織器官創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重患者術(shù)后常常并發(fā)麻痹性腸梗阻。因此，促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)是臨床研究的重要內(nèi)容。既往研究報道術(shù)后咀嚼口香糖能促進不同手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[7-9]。其發(fā)生機制目前認(rèn)為是木糖醇本身具有影響胃腸動力和滲透性輕瀉劑的作用[10]；而且咀嚼口香糖為模擬食物攝入，可以通過迷走反射促進胃腸運動；同樣通過刺激迷走神經(jīng)可使胃腸激素分泌增加，加速胃腸蠕動[6-7]。水是人體必須的物質(zhì)，手術(shù)患者由于術(shù)前禁食禁飲，加之術(shù)中使用抑制腺體分泌的藥物，術(shù)后多有口渴求飲的現(xiàn)象。既往研究術(shù)后早期飲水的時間多為術(shù)后4～6 h[1,4]，分析原因有兩個方面，一是力求麻醉蘇醒完全防止發(fā)生反流誤吸；二是患者因術(shù)后疼痛或各種管道刺激難以配合。本研究遵循快速康復(fù)理念，盡量避免各種管道對患者的刺激，術(shù)畢著重加強止痛和止吐[11]，從患者完全蘇醒即開始小劑量分多次飲用，不但可以保持口腔濕潤和舒適，還可以利用水對口腔及胃腸道的刺激，通過神經(jīng)體液反射，促進消化液分泌，使胃腸道的蠕動增加，從而促進手術(shù)后腸麻痹的恢復(fù)[12]。且術(shù)后早期飲用溫水，還能預(yù)防口唇干裂，提高患者的舒適度。術(shù)后早期飲用溫水，對腸功能恢復(fù)后進食做好了準(zhǔn)備，也增加了患者進食的耐受性。

在各種影響因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義的條件下，我們研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后待患者意識清醒后小劑量分次服用清水是安全的，而且早期少量飲水即可明顯改善患者術(shù)后的口渴癥狀，緩解患者的術(shù)后焦慮，提高患者的舒適度（P＜0.05）。同時又不增加患者術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率（P＞0.05），并且能降低患者術(shù)后的腹脹發(fā)生率（P＜0.05）。本研究沒有出現(xiàn)反流誤吸的病例。術(shù)后早期飲用溫水聯(lián)合咀嚼口香糖組首次排氣時間和排便時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？赡苡捎谛g(shù)前術(shù)中均在ERAS理念指導(dǎo)下進行，本研究沒有觀察到其對術(shù)后住院時間的影響。

綜上，ERAS理念下左肝葉切除患者術(shù)后早期飲用溫水聯(lián)合咀嚼口香糖，可緩解患者術(shù)后口渴、焦慮的癥狀，提高患者的舒適度，加快胃腸功能恢復(fù)，降低腹脹發(fā)生率，值得臨床推廣運用。