■文／張霄艷 張曉娜

醫(yī)保藥品目錄在醫(yī)療保險(xiǎn)正常運(yùn)行過(guò)程中扮演著舉足輕重的角色。到目前為止，我國(guó)在2000年、2004年、2009年、2017年發(fā)布過(guò)4版醫(yī)保藥品目錄，在藥品費(fèi)用控制、資源合理配置、降低成本等方面發(fā)揮了顯著效果，但在目錄的制定與調(diào)整中，在藥物評(píng)價(jià)方法、藥物分類(lèi)等方面仍存在一些問(wèn)題。

醫(yī)保目錄藥品調(diào)整的現(xiàn)狀

醫(yī)保目錄藥品數(shù)量變化趨勢(shì)。2000版、2004版、2009版目錄是由中成藥、西藥、中藥飲片3部分構(gòu)成，2017版目錄則多增加了凡例部分。其中中成藥部分包括中成藥和民族藥，西藥部分包括化學(xué)藥和生物制品。

歷版目錄收錄藥品數(shù)量變化情況如表1所示，2000版目錄中成藥數(shù)量575種，西藥913種，藥品總數(shù)量1488種。2004版目錄在2000版的基礎(chǔ)上中成藥增加了248個(gè)，增幅約為43.1%，西藥增加了119個(gè)，增幅約為13%，總量上增加了366個(gè)，增幅約為24.6%。2009版又在2004版的基礎(chǔ)上中成藥增加了209個(gè)，增幅約為25.4%，西藥增加了132個(gè)，增幅約為12.8%，總量上增加了342個(gè)，增幅約為18.4%。值得一提的是2017年目錄由凡例、西藥、中成藥、中藥飲片4個(gè)部分組成。其中，中成藥部分有1238個(gè)，比2009版增加了206個(gè)，增幅為20%，西藥部分收錄了1297個(gè)，比2009版增加了133個(gè)，增幅為11.4%，藥品總量上有2532個(gè)，比2009版增加了339個(gè)，增幅為15.4%。另外，在劑型方面，2017新版西藥目錄有36個(gè)新增劑型，而中成藥部分有75例品種進(jìn)行了劑型調(diào)整。

表1 四版醫(yī)保目錄藥品數(shù)量變化表(單位：種)

圖1 四版醫(yī)保目錄藥品數(shù)量變化圖

圖1所示，從折線(xiàn)的變化趨勢(shì)我們可以看到中成藥、西藥和藥品總量在2000版、2004版增幅變化波動(dòng)較大。這說(shuō)明醫(yī)保目錄在制定和調(diào)整中根據(jù)實(shí)際需求不斷充實(shí)藥品的種類(lèi)和數(shù)量，推動(dòng)目錄向科學(xué)化、合理化發(fā)展；在2009版、2017版中，中成藥、西藥和藥品總量增幅放緩，趨向穩(wěn)定在15%上下，這說(shuō)明醫(yī)保目錄的藥品數(shù)量和藥品種類(lèi)更關(guān)注與醫(yī)療支付能力相匹配。

圖1中，從柱形圖上來(lái)看中成藥、西藥數(shù)量變化，2000版目錄開(kāi)始，中成藥數(shù)量加快速度增長(zhǎng)，增長(zhǎng)幅度都在20%以上，在數(shù)量上不斷縮小與西藥數(shù)量之間的差距，直到2017版目錄與西藥在數(shù)量上將近持平，這表明國(guó)家提高了對(duì)中成藥和民族藥的關(guān)注度，加大對(duì)中藥和民族藥的支持力度；反之西藥數(shù)量上的增幅逐年放緩，穩(wěn)定在10%左右，這表明西藥結(jié)構(gòu)日趨科學(xué)化、合理化。

2017 版醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整特點(diǎn)

加大對(duì)兒童用藥的關(guān)注度。由于兒童用藥生產(chǎn)工藝復(fù)雜、生產(chǎn)成本高、利潤(rùn)低等原因，我國(guó)兒科“缺醫(yī)少藥”嚴(yán)重。雖然之前3版目錄都增加了兒童用藥，但仍然不能滿(mǎn)足兒童用藥的需求。為了緩解“缺醫(yī)少藥”問(wèn)題，2017版目錄加大對(duì)兒童的關(guān)注度，在目錄中備注有“限兒童”和藥品名字中包含“兒”字的藥物新增到91個(gè)，明確適用于兒童的藥品或劑型達(dá)到540個(gè)，加大了對(duì)兒童的保障力度。

加大對(duì)重大疾病治療藥物的支持力度。2017版目錄較之2009版目錄加大了對(duì)腫瘤、罕見(jiàn)病、糖尿病等重大疾病的關(guān)注度，比如說(shuō)在西藥方面，2017版醫(yī)保目錄增加了以抗腫瘤藥、血液和造血器官藥、神經(jīng)系統(tǒng)藥為主的藥物。此外，人社部還公布了44個(gè)主要用于治療腫瘤、罕見(jiàn)病、糖尿病等談判品種，其中化學(xué)藥品和生物制品36個(gè)，中藥品種8個(gè)。

專(zhuān)家評(píng)審中更加全面深入引用數(shù)據(jù)。2009版醫(yī)保目錄的制定與調(diào)整還是以專(zhuān)家評(píng)議為主，在目錄調(diào)整中，評(píng)議的依據(jù)主要還是專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，而2017版醫(yī)保目錄在藥物遴選過(guò)程中最大的一個(gè)特點(diǎn)就是專(zhuān)家民主評(píng)議中引入了大量從全國(guó)范圍內(nèi)抽取的用藥數(shù)據(jù)，這為藥品的安全性和有效性提供了一定的指標(biāo)。

根據(jù)需求對(duì)部分藥品的用藥限制進(jìn)行了調(diào)整。專(zhuān)家在制定2017版醫(yī)保目錄時(shí)，根據(jù)臨床用藥需求，對(duì)部分藥品的用藥限制進(jìn)行了調(diào)整。如表2所示。

推動(dòng)藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)的充分應(yīng)用。（1）在藥品的遴選中，要求供藥廠商提供真實(shí)的關(guān)于藥品安全性、有效性數(shù)據(jù)作為藥品遴選的重要指標(biāo)。同時(shí)，還應(yīng)要求供藥廠商提供該藥與國(guó)內(nèi)治療同類(lèi)疾病

表2 2017版醫(yī)保目錄中部分更改使用限制的藥品

除此之外，2017版目錄對(duì)創(chuàng)新藥、中藥和民族藥都加大了支持力度，目錄制定中對(duì)工傷保險(xiǎn)用藥也予以特殊考慮，在藥品的分類(lèi)上也側(cè)重于按病種進(jìn)行分類(lèi)，并調(diào)整了舊版中部分藥品的甲、乙分類(lèi)等等。

推動(dòng)藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)的充分應(yīng)用

藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門(mén)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法研究、評(píng)估藥物治療成本與效果及其關(guān)系的邊緣學(xué)科，藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)療資源優(yōu)化配置、藥品目錄制定、醫(yī)藥政策制定、醫(yī)療費(fèi)用控制等各方面發(fā)揮著重要的作用。目前，澳大利亞、日本、泰國(guó)等已將藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)充分應(yīng)用在藥品報(bào)銷(xiāo)目錄的制定和調(diào)整中了，除了要求供藥廠商提供藥品的安全性、有效性數(shù)據(jù)外，還要求供藥廠商提供該藥與國(guó)內(nèi)治療同樣疾病的常用藥物作對(duì)照的藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果。我國(guó)也在2017版醫(yī)保目錄的調(diào)整中重視藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用，從全國(guó)范圍內(nèi)抽取60萬(wàn)例住院患者和550萬(wàn)例門(mén)診患者的用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，把分析的結(jié)果用來(lái)作為遴選的技術(shù)支持。但是由于我國(guó)對(duì)藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究起步比較晚，也缺少一部完善的藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐，所以在醫(yī)保目錄的調(diào)整和制定中，在考慮藥品的成本－效果分析或成本效益比、藥物的進(jìn)入和退出等方面還存在著一定的缺陷。的常用藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)照結(jié)果作為藥品能否進(jìn)入目錄的重要參考。同樣，在藥品退出機(jī)制中，也要參照藥品成本－效益分析結(jié)果，作出藥品是否退出目錄的決定。

（2）藥品按照藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)排序。根據(jù)藥品類(lèi)別或疾病類(lèi)別，對(duì)照藥品成本－效益分析的結(jié)果將藥品逐一排序，經(jīng)濟(jì)性、療效性好的藥品排名靠前，經(jīng)濟(jì)性、療效性欠佳的藥品排名靠后，在作出藥品能否進(jìn)入藥品目錄的決定時(shí)，充分考慮排名靠前的藥物。

（3）建立藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)組織。在藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的問(wèn)題上，我國(guó)可借鑒澳大利亞等國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，建立一個(gè)專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)，對(duì)供藥廠商提供相關(guān)的藥品安全性、有效性指標(biāo)進(jìn)行考核，還要對(duì)不同藥物的經(jīng)濟(jì)效果等進(jìn)行評(píng)估、審核，該機(jī)構(gòu)的成員應(yīng)覆蓋各個(gè)領(lǐng)域，且能代表多個(gè)利益方，通過(guò)多方的分析和質(zhì)疑，才能得到最好的藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果。

（4）建立藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。我國(guó)在開(kāi)展藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)過(guò)程中，可大量收集藥品的數(shù)據(jù)，并建立評(píng)價(jià)模型。最終建立、充實(shí)和更新藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，為以后藥品目錄的調(diào)整提供依據(jù)。

（5）不斷完善藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南，用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐?！?/p>