孟 菲，楊豐滇，鞏洋陽(yáng)，李學(xué)林

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.郟縣中醫(yī)院，河南 郟縣 4671004；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

中藥飲片處方是中醫(yī)臨床用藥的主要形式。目前中藥飲片“大處方”的現(xiàn)象較為嚴(yán)重，表現(xiàn)為藥味數(shù)增多、單味飲片劑量、處方劑量增大，以及處方金額增高。這不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，存在著安全隱患，還給患者的利益造成損害，是過(guò)度醫(yī)療的一種表現(xiàn)。為促進(jìn)中藥飲片合理用藥，筆者從單劑中藥飲片處方劑量的角度對(duì)中醫(yī)藥古籍中經(jīng)典方劑的處方劑量進(jìn)行研究，以期獲得參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)的收集

搜集東漢、宋、金元、明、清5個(gè)時(shí)期中涵蓋內(nèi)、外、婦、兒各科的醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作，如《傷寒論》《金匱要略》《太平惠民和劑局方》等17部中醫(yī)藥古籍[1-17]，選取其中供內(nèi)服用藥的湯劑處方(全方均有標(biāo)明而無(wú)省略且均標(biāo)有劑量)，以文獻(xiàn)中的口服湯劑為研究對(duì)象，對(duì)處方的臨床應(yīng)用信息進(jìn)行搜集匯總，建立古代中藥劑量數(shù)據(jù)庫(kù)。見(jiàn)表1。

表1 各朝代中醫(yī)藥古籍

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范和處理方法

選定方劑的主要信息點(diǎn)，包括方源(方名、異名、載錄文獻(xiàn))、方藥(藥物組成、劑量、炮制)、方證(主治病證、功效)、用方(劑型、煎法、服法)等，提取文獻(xiàn)中的方劑信息。對(duì)記載方劑中所涉及到的中藥名稱統(tǒng)一規(guī)范，參考?xì)v代度量衡的折算標(biāo)準(zhǔn)和非計(jì)量單位的折算方法對(duì)選取文獻(xiàn)中的藥物劑量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一折算，建立包含選定方劑主要信息點(diǎn)的數(shù)據(jù)庫(kù)，并利用SPSS 17.0軟件對(duì)方劑中的組成藥味數(shù)和中藥飲片處方劑量統(tǒng)計(jì)分析。

歷代度量衡的折算標(biāo)準(zhǔn)以丘光明《中國(guó)科學(xué)技術(shù)史-度量衡卷》和邱隆報(bào)道的“中國(guó)歷代度量衡單位量值表”[18]為考證，非度量衡計(jì)量的藥物根據(jù)渠敬文[19]、陶漢華[20]、程先寬[21]等人的研究結(jié)果制定折算標(biāo)準(zhǔn)，如五味子半升折算量為40.2 g，大棗12枚折算量為36 g，厚樸1尺20 g，代赭石彈丸大1枚約30 g等。見(jiàn)表2。

表2 歷代度量衡單位量值

2 結(jié)果與分析

本文對(duì)東漢、宋、金元、明、清5個(gè)時(shí)期內(nèi)、外、婦、兒各科的代表性方書(shū)中的1 414首湯劑處方涉及的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行檢索、匯總、分析，結(jié)果如下：

2.1 各個(gè)時(shí)期方劑的組成藥味數(shù)

從東漢時(shí)期到清代5個(gè)時(shí)期湯劑處方藥味數(shù)在4個(gè)區(qū)間的結(jié)果表明：東漢時(shí)期藥味數(shù)5味及以下的處方比重較大，隨著處方藥味數(shù)的增多比重不斷下降；16味及以上的處方相對(duì)較少，整體變化不大。處方的藥味數(shù)多集中在0～5，6～10，11～15 3個(gè)數(shù)量范圍，6～10味的處方數(shù)量最多，其比重基本上呈不斷增長(zhǎng)之勢(shì)。因此我們可以認(rèn)為古代湯劑藥味數(shù)以6～10味較為常見(jiàn)。見(jiàn)表3。

表3 方劑組成藥味數(shù)統(tǒng)計(jì)

2.2 各個(gè)時(shí)期方劑的單劑處方劑量

從東漢到清代5個(gè)時(shí)期方劑單劑處方劑量在6個(gè)區(qū)間的結(jié)果表明：?jiǎn)蝿┨幏絼┝吭凇?00 g和101～200 g兩個(gè)區(qū)間比重較大，其中≤100 g的處方所占比重最大，明清時(shí)期尤為顯著；其他區(qū)間段的處方相對(duì)較少，單劑處方劑量整體變化不大，大劑量處方有下降趨勢(shì)。單劑處方劑量多集中在0～100 g、100～200 g、200～300 g 3個(gè)劑量段，其中0～200 g的處方數(shù)量比例為39.94%～86.27%，因此可以認(rèn)為古代湯劑單劑處方劑量以單劑處方劑量在0～200 g較為常見(jiàn)。見(jiàn)表4。

表4 單劑處方劑量統(tǒng)計(jì)

3 其 他

3.1 設(shè)定中藥處方劑量的必要性

自古就有“中醫(yī)不傳之秘在于量”的說(shuō)法，可見(jiàn)劑量對(duì)于中醫(yī)臨床非常重要。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為中藥飲片劑量是中藥飲片單味劑量，包括《中藥學(xué)》[22]教材中中藥飲片劑量的概念也規(guī)定為：中藥飲片劑量是單味中藥飲片在湯劑中成人的一日服用量；是方劑中藥與藥之間的比較分量，即相對(duì)劑量。藥與藥的比較分量是方劑學(xué)中處理藥物相互關(guān)系的用法，不應(yīng)是中藥飲片劑量的概念范疇。中藥飲片劑量的概念除包含單味中藥飲片劑量外，還應(yīng)包含中藥飲片處方劑量，因?yàn)榕R床上中藥飲片多以復(fù)方的形式存在，患者服用的是整個(gè)中藥飲片處方，發(fā)揮藥效的是整個(gè)復(fù)方，而非單個(gè)中藥飲片。

由于中藥飲片劑量概念界定的缺陷，目前單味中藥飲片劑量的相關(guān)研究有很多，但對(duì)整個(gè)中藥飲片處方劑量的關(guān)注較少，造成臨床上處方藥味數(shù)不斷增加，即使單味中藥飲片劑量處于常規(guī)劑量范圍時(shí)，整個(gè)處方劑量也不斷增加。況且目前中藥飲片煎出率下降，煎藥質(zhì)量差，使處方開(kāi)具量越來(lái)越大，形成惡性循環(huán)。

故在開(kāi)展單味中藥飲片劑量研究的基礎(chǔ)上，開(kāi)展中藥飲片處方劑量研究，設(shè)置規(guī)范合理的中藥飲片處方劑量范圍，有利于辨別臨床處方開(kāi)具的思路和合理性，促進(jìn)臨床合理使用中藥。

3.2 中藥藥味數(shù)規(guī)律探討

研究的1 414首中醫(yī)古籍方劑中，藥味數(shù)≤5味的方劑有495首，藥味數(shù)6～10味的方劑有640首，藥味數(shù)11～15味的方劑有234首，藥味數(shù)≥16味的方劑僅有45首。藥味數(shù)≤5味的方劑以東漢時(shí)期的構(gòu)成比最大，明代的構(gòu)成比最小，而藥味數(shù)≥16味的方劑與其正好相反。由此可見(jiàn)明代方劑藥味數(shù)有了明顯的增多。

《素問(wèn)·至真要大論篇》中有這樣的記載：“君一臣二，制之小也。君二臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九使，制之大也?！笨梢?jiàn)當(dāng)時(shí)對(duì)大處方的組成藥味數(shù)的規(guī)定是13味。歷代醫(yī)家推崇“藥少而精，功專力宏”的理念，古代的方劑以小方居多。到了明朝時(shí)期，政治比較穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)繁榮，人口增長(zhǎng)迅速，疾病的發(fā)生與傳播加速，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求增大，在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展[23]。明代醫(yī)家不僅繼承了前代的制方理論，而且發(fā)展了自己的新特點(diǎn)[24]：方劑的組方原則有了進(jìn)一步的發(fā)展，大量使用了綜合原則，更加靈活地應(yīng)用了方劑中“君、臣、佐、使”藥味數(shù)的構(gòu)成，君藥數(shù)量大多增加到3或4種，甚至以整個(gè)方劑加減作為君藥，在藥味數(shù)量上，有增多的趨勢(shì)。

3.3 中藥處方劑量研究結(jié)果探討

從東漢到清代五個(gè)時(shí)期方劑單劑處方劑量多集中在0～100 g、100～200 g、200～300 g 3個(gè)區(qū)間，其中以≤100 g的方劑最多，占43.78%。

明代≤100 g的方劑所占的比重較大，達(dá)到了80.90%，明代的單劑處方劑量偏小，這可能與明代醫(yī)家用藥劑量偏小有關(guān)。宋佳等[25]對(duì)經(jīng)方50味藥味在明代13位醫(yī)家中的用量規(guī)律進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)明代50味常用藥物的用藥劑量顯著低于《傷寒雜病論》，且其中有23味藥味在《傷寒雜病論》中的最常用劑量是明代的10倍以上；明代醫(yī)家用藥劑量大多是仲景原方劑量的十分之一至三分之一，這一劑量接近于現(xiàn)行《中國(guó)藥典》的規(guī)定。

宋代各個(gè)區(qū)間構(gòu)成比分布比較均勻，其平均單劑處方劑量最大，這與方靜等[26]得到的宋代方劑臨床用量顯著下降的理論不同。他們認(rèn)為從先秦到宋代，散劑逐漸開(kāi)始盛行，到了宋代散劑達(dá)到鼎盛時(shí)期，甚至以煮散劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)湯劑的使用，而散劑的每劑劑量相對(duì)較小，導(dǎo)致方藥臨床用量大幅下降。本研究主要以各個(gè)時(shí)期的口服湯劑為研究對(duì)象，未考慮劑型因素，這可能是導(dǎo)致研究結(jié)果不同的一個(gè)原因。

4 小 結(jié)

中藥飲片處方的處方劑量與藥味數(shù)、單味中藥飲片劑量密切相關(guān)。從研究數(shù)據(jù)可以看出：歷代方劑的平均藥味數(shù)存在明顯差異和變化。歷代醫(yī)家都在傳承的基礎(chǔ)上不斷地探索和嘗試，藥味數(shù)也隨之不斷加減，但更多的是嘗試增加藥味數(shù)；而現(xiàn)代中藥飲片處方無(wú)論是藥味數(shù)還是單劑處方劑量與古代相比都偏大，應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范、限制。歷代各個(gè)時(shí)期都有許多方書(shū)典籍，本研究選擇了其中一部分代表性書(shū)籍，且只研究了內(nèi)服湯劑處方，研究不可避免存在偏頗之處。在制定現(xiàn)代中藥飲片處方劑量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除可參考古方典籍中中藥飲片處方的劑量標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)結(jié)合文獻(xiàn)、臨床、毒理、藥效學(xué)等方面開(kāi)展有關(guān)方藥劑量的全面研究，注重其合理性和應(yīng)用價(jià)值。