胡敬佃 福建省立金山醫(yī)院 （福建 福州 350028）

內(nèi)容提要： 本文以福建省某三甲醫(yī)院為例，分析該院的醫(yī)用耗材的使用現(xiàn)狀并明確了醫(yī)用耗材管控的工作重點(diǎn)。在具體工作中不斷的提升醫(yī)用耗材管理水平，并開展一系列有力措施：加強(qiáng)耗材準(zhǔn)入環(huán)節(jié)，降低耗材價(jià)格，控制耗材品種數(shù)量；加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)測，建立費(fèi)用監(jiān)測體系；建立掛鉤機(jī)制；加大控費(fèi)降耗的宣傳力度。通過這些措施，在保障醫(yī)用耗材使用的安全性、有效性的前提下，有效的抑制醫(yī)用耗材使用增速過快的勢頭。

醫(yī)用耗材是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療工作的物質(zhì)基礎(chǔ)和實(shí)施醫(yī)療新技術(shù)的支撐平臺[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高，醫(yī)用耗材在診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，使用量迅速增長，占醫(yī)院成本支出比例也愈來愈高，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制工作帶來了新的挑戰(zhàn)?？梢?，醫(yī)用耗材管理也已成為醫(yī)院管理中不可缺失的重要環(huán)節(jié)，加強(qiáng)醫(yī)用耗材科學(xué)化管理，降低醫(yī)用耗材占比，對患者費(fèi)用控制和防止過度醫(yī)療具有舉足輕重的作用[2]。

2015年5 月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[3]指出，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用，規(guī)范高值醫(yī)用耗材的價(jià)格行為。福建省將在三明經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上繼續(xù)深化改革，堅(jiān)定不移地推進(jìn)藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購改革[4]。2017年福建省《2017年省屬公立醫(yī)院院長年度績效考核指標(biāo)》文件中針對醫(yī)用耗材占比提出了兩項(xiàng)具體指標(biāo)：藥品耗材收入占醫(yī)療收入比例≤50%；百元醫(yī)療收入（扣除藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料≤20元[5]?？梢?，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)用耗材管理，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材使用安全、經(jīng)濟(jì)和合理的前提下，控制醫(yī)療耗材的不合理增長，降低耗材費(fèi)用占比勢在必行[2]。

本文以福建省某三甲醫(yī)院為例，闡述如何在新醫(yī)改的背景下加強(qiáng)醫(yī)用耗材的精細(xì)化量化管理，抑制其增速過快的勢頭。

1.福建省某三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材使用情況

表1為福建省某三甲醫(yī)院2014～2017年醫(yī)用耗材支出情況。通過分析，該醫(yī)院耗材支出呈遞增趨勢，但是隨著這些年醫(yī)改政策的不斷出臺，醫(yī)院積極響應(yīng)政策，通過采取多種管控措施，抑制了醫(yī)用耗材增速過快的勢頭。通過分析該院2017年的醫(yī)用耗材支出情況，發(fā)現(xiàn)高值耗材占醫(yī)用耗材總支出的77.76%，因此在該三甲醫(yī)院的醫(yī)用耗材管控方面應(yīng)以高值耗材作為重點(diǎn)。見表1。

表2為2017年該三甲醫(yī)院高值耗材按照國家衛(wèi)生部頒布的十大分類的統(tǒng)計(jì)占比。通過分析發(fā)現(xiàn)血管介入類、電生理類和起搏器類占高值耗材總支出的45.74%，應(yīng)該作為醫(yī)用耗材管控的重中之重。骨科植入類占高值耗材總支出的17.84%，該類產(chǎn)品在該三甲醫(yī)院執(zhí)行的是2008年福建省省標(biāo)的價(jià)格，可以采取院內(nèi)二次議價(jià)的方式進(jìn)行價(jià)格調(diào)整。眼科材料雖然在高值耗材中占比不高，僅僅為3.16%，但是臨床使用科室使用的品種單一，主要以人工晶體為主，因此在管控過程中執(zhí)行起來比較簡單，管控效果會比較顯著。見表2。

表1. 醫(yī)用耗材使用情況表

表2. 高值醫(yī)用耗材分類占比(%)

表3. 耗材使用金額前十科室排名

因此在醫(yī)用耗材管控工作中，控制高值耗材的量價(jià)應(yīng)該作為工作重點(diǎn)。通過高值耗材分類的拆解和分析，應(yīng)該以血管介入類、電生理類，起搏器類和骨科類做為重中之重，以眼科材料為輔。

2.醫(yī)用耗材管控措施

2.1 加強(qiáng)耗材準(zhǔn)入環(huán)節(jié)

降低耗材價(jià)格，控制耗材品種數(shù)量。嚴(yán)格遵守四大原則：能不用的盡量不用，能用便宜的不用貴的，能用國產(chǎn)的不用進(jìn)口的，能用醫(yī)保的不用自費(fèi)的。根據(jù)本院的具體情況，在醫(yī)療耗材準(zhǔn)入環(huán)節(jié)采取了以下幾種措施：

①階段性穩(wěn)步下調(diào)耗材單價(jià)：以骨科高值耗材為例，一直以來本院的骨科高值耗材的入院價(jià)格以某省省標(biāo)價(jià)格。2016年8月1日之后，骨科高值耗材統(tǒng)一按照08年省標(biāo)價(jià)格的九折作為本院的骨科高值耗材的入院價(jià)格。在不影響臨床使用的前提下，通過供應(yīng)商和廠家的談判，各自消化耗材的降價(jià)空間。2017年4月1日之后，骨科耗材在原有價(jià)格的基礎(chǔ)之上再降價(jià)10%。通過骨科耗材的降價(jià)措施，2016年8月～2017年8月本院全年共節(jié)約骨科耗材支出約800萬元。

②限量使用和停止使用部分耗材：對輔助性材料使用量進(jìn)行有效控制，例如：止血材料采購量一律減半；對部分品種采用限量采購，采取個(gè)例審批的方式。對部分手術(shù)材料和麻醉材料進(jìn)行停用，例如：停止使用高端縫線，吻合器等。

③通過詢價(jià)比對，引入不同品牌的同類耗材。由于血管介入類、電生理類和起搏器類耗材使用量和價(jià)格居高不下。在醫(yī)療耗材管控措施實(shí)施之前，支架和球囊在臨床使用的品牌是強(qiáng)生、雅培、波士頓；通過準(zhǔn)入國產(chǎn)的品牌微創(chuàng)和樂普替代使用之后，有效的降低了進(jìn)口品牌的使用量，且在價(jià)格上對進(jìn)口品牌起到牽制作用。由于國產(chǎn)品牌價(jià)格低，質(zhì)量優(yōu)，大大降低了進(jìn)口耗材的使用量。通過多種品牌耗材的互相牽制，有效的降低了耗材的單價(jià)，節(jié)約了耗材成本。

2.2 加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)測

建立費(fèi)用監(jiān)測體系，定期對費(fèi)用控制情況進(jìn)行排序、公示。

表3針對耗材使用量從不同科室的橫向比對和歷史數(shù)據(jù)的縱向比對兩個(gè)維度來做展現(xiàn)。不僅對耗材使用量較高的科室起到警醒作用，而且可以對存在的問題進(jìn)行了深入的分析。例如：通過對骨一科和骨二科耗材使用量的分析，2017年的耗材使用量較去年同期有了明顯的下降，這直接受益于骨科高值耗材的單價(jià)的降低；通過對眼科耗材使用量的分析，同樣也有了較明顯的下降，這直接受益于限制使用高端人工晶體（ZMB00型號）的使用量的同時(shí)主動引入價(jià)格更加便宜的同類產(chǎn)品。同時(shí)也看到部分科室耗材使用量不降反升。例如：通過對重癥醫(yī)學(xué)四科耗材使用量的分析，發(fā)現(xiàn)這跟醫(yī)院的科室發(fā)展有重要的關(guān)系。在本院的重癥醫(yī)學(xué)入選省級重點(diǎn)?？浦螅徶昧舜罅啃枰褂煤牟牡脑O(shè)備，導(dǎo)致耗材使用量大幅上升。這就要求醫(yī)院設(shè)備管理科室在進(jìn)行設(shè)備購置之前就要做好耗材的充分論證，包含耗材使用品種選擇，是否有可替代產(chǎn)品，耗材入院價(jià)格審核，耗材使用量預(yù)估等工作。見表3。

2.3 建立掛鉤機(jī)制

將費(fèi)用控制情況與公立醫(yī)院基建投入、設(shè)備購置投入、重點(diǎn)學(xué)（專）科建設(shè)投入、財(cái)政撥款預(yù)算安排等掛鉤；與醫(yī)務(wù)人員的評優(yōu)、評先、晉升、聘用、績效工資分配等績效考核評價(jià)掛鉤。

2.4 加大宣傳力度

向臨床使用人員灌輸控費(fèi)降耗的思想，并落實(shí)到具體的行動中。在滿足感控要求的前提下，節(jié)省耗材的使用量，杜絕浪費(fèi)。要求臨床使用人員嚴(yán)格按照患者的適應(yīng)癥選擇合適的耗材。

3.結(jié)語

通過一系列控費(fèi)措施的實(shí)施，該醫(yī)院2017年的醫(yī)療耗材占比從2016年的22.5%降到20.2%。雖然取得了一定的成績，但是距離上級主管部門下達(dá)的耗占比指標(biāo)還有一定的距離。這就要求醫(yī)院繼續(xù)落實(shí)醫(yī)改的政策，繼續(xù)加大醫(yī)用耗材的管控措施。同時(shí)要認(rèn)識到醫(yī)用耗材的管控單靠醫(yī)院個(gè)體來完成也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要全省甚至是全國做好耗材的集中采購形成統(tǒng)一的價(jià)格聯(lián)盟。