皇玲玲，宗巖，趙曉峰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223300)

紫癜性腎炎是兒科常見(jiàn)病多發(fā)病， 2010年中國(guó)兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南[1]指出：對(duì)于孤立性血尿，臨床鮮有報(bào)道，專(zhuān)家建議僅對(duì)過(guò)敏性紫癜進(jìn)行相應(yīng)治療；對(duì)于孤立性蛋白尿和非腎病水平蛋白尿，國(guó)外研究報(bào)導(dǎo)較少，專(zhuān)家建議可以使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降蛋白尿，且糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的治療遠(yuǎn)期效果不確切。在我們前期的研究中發(fā)現(xiàn)芪芎茜根散可有效降低孤立性血尿患兒尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，改善患兒免疫三項(xiàng)及T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)水平，減少腎臟損害，改善預(yù)后[2-3]。所以針對(duì)臨床中患兒需求，本研究旨在觀察該方對(duì)患兒非腎病水平蛋白尿的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2015年1月—2016年12月淮安市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科及兒科門(mén)診紫癜性腎炎非腎病水平蛋白尿患兒作為研究對(duì)象。20例健康兒童來(lái)自本院兒保門(mén)診。采用隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組各 31例，治療組31例，其中男15例,女16例；年齡4～16歲，平均(9.3±5.42)歲；病程2個(gè)月～5年，平均(23.68±5.27)月。對(duì)照組31例，其中男17例，女例14例；年齡5～14歲，平均(10.1±4.86)歲；病程3個(gè)月～4年，平均(24.91±4.53)年。健康兒童20例，男10例,女10例，年齡3～15歲，平均(9.5±4.51)歲。研究對(duì)象一般資料差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟學(xué)組討論制定的紫癜性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，在過(guò)敏性紫癜病程6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和蛋白尿。將符合臨床治療分型中非腎病型蛋白尿、孤立性微量蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)者納入，即蛋白定量在0.5～1 g/(d·1.73 m2)者。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中紫癜性腎炎符合虛內(nèi)熱癥證候者：小便短赤，顴紅潮熱，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①蛋白定量≥1 g/(d·1.73 m2)；②排除狼瘡性腎炎等疾病引起的血尿蛋白尿患兒；③排除肝腎功能異?；純海虎芘懦龑?duì)本研究中藥物過(guò)敏患兒；⑤排除不愿意參加本研究者。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

疾病綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn): 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證的診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[5]制訂。緩解：臨床癥狀緩解，尿蛋白、尿紅細(xì)胞持續(xù)陰性；顯效：臨床癥狀基本緩解，尿蛋白、尿紅細(xì)胞減少≥50%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，尿蛋白、尿紅細(xì)胞減少≥25%；無(wú)效：未達(dá)到上述指標(biāo)者。

2 治療方法

2.1 治療組

31例患兒予芪芎茜根散治療,藥用：生黃芪20 g，茜根草12 g，山萸肉12 g，生地黃12 g，阿膠12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，牡丹皮20 g，地龍12 g，甘草10 g。服用方法：水煎服，濃煎200 mL，分2次服。

2.2 對(duì)照組

口服依那普利(揚(yáng)子江藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026567)5 mg，每日1次，伴有血尿者口服潘生丁(山東仁和堂，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020809)、復(fù)方蘆丁(上海朝暉制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021092)。

1個(gè)月為1個(gè)療程。對(duì)照組及治療組均治療2個(gè)療程，每周復(fù)查尿常規(guī)、沉渣和尿蛋白定量。

2.3 觀察指標(biāo)

健康兒童、患兒在治療前和治療后空腹抽外周靜脈血各1次，患兒每周復(fù)查尿常規(guī)+沉渣+尿蛋白定量，觀察治療組、對(duì)照組的總有效率；觀察健康兒童組、患兒治療前、后的免疫三項(xiàng)(IgA、IgG、IgM)，T淋巴細(xì)胞及亞群(CD4、CD8、CD4/CD8、CD19)表達(dá)水平。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 治療結(jié)果

3.1 兩組總有效率比較

經(jīng)過(guò)2個(gè)療程治療后，治療組31例患者的總有效率為85.29%，對(duì)照組總有效率為51.61%，治療組療效顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組總有效率(例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.2 兩組患兒尿蛋白定量、尿畸形紅細(xì)胞、免疫三項(xiàng)比較

治療前兩組患兒尿蛋白定量、尿畸形紅細(xì)胞、免疫三項(xiàng)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，經(jīng)過(guò)兩個(gè)療程治療，治療組尿蛋白定量、尿畸形紅細(xì)胞、IgG、IgA比對(duì)照組顯著減少(P<0.05)，表明治療組在降低尿蛋白定量、尿畸形紅細(xì)胞、IgG、IgA數(shù)值方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 尿蛋白定量、尿畸形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及免疫三項(xiàng)

注：與對(duì)照組治療前比較，△P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05

3.3 淋巴細(xì)胞表達(dá)水平比較

與健康兒童組比較，治療前兩組患兒CD4、CD4/CD8比值顯著下降，CD8、CDl9、顯著升高(P<0.05)，表明紫癜性腎炎患者存在免疫功能紊亂；治療組在治療后CD4、CD4/CD8 較對(duì)照組顯著上升，CD8、CD19較對(duì)照組顯著下降(P<0.05)；治療組治療后與健康兒童組相比較，CD4、CD8、CD19、CD4/CD8差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明治療組能有效的調(diào)節(jié)患兒免疫功能，恢復(fù)患兒的正常免疫功能。見(jiàn)表3。

表3 淋巴細(xì)胞表達(dá)水平

注：與健康組同一時(shí)間比較，◇P<0.05;與本組治療前比較，▲P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3.4 一年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

一年內(nèi)治療組復(fù)發(fā)率3.22%(3例)，低于對(duì)照組25.81%(8例)(P<0. 05)。

4 討論

淋巴細(xì)胞可以分成三大類(lèi)，T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞。T淋巴細(xì)胞又可分為CD4、CD8兩大亞群，CD4細(xì)胞可以促進(jìn)體液和細(xì)胞免疫，CD8細(xì)胞則抑制其反應(yīng)[6]。正常情況下，CD4、CD8細(xì)胞數(shù)量或比值維持動(dòng)態(tài)平衡。如果T淋巴細(xì)胞總數(shù)或CD4/CD8比值發(fā)生改變，引起細(xì)胞免疫功能失調(diào)，不能有效地輔助/抑制免疫效應(yīng)細(xì)胞，同時(shí)對(duì)B淋巴細(xì)胞發(fā)育和免疫球蛋白合成的調(diào)節(jié)功能也將受到影響[7]。CDl9抗原是B淋巴細(xì)胞表面的特異性抗原[7]。免疫功能低下， B細(xì)胞活化，免疫球蛋白的分泌增加，IgA生成異常，形成抗原抗體復(fù)合物沉積于血管壁上，證實(shí)了紫癜性腎炎是由IgA介導(dǎo)的免疫復(fù)合物性腎[8]。血清IgA水平越高，預(yù)示發(fā)生腎臟損害的可能性增大。因此早期關(guān)注可能發(fā)生腎臟受累的危險(xiǎn)因素，對(duì)降低腎臟損害的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，改善HSP的預(yù)后具有重要意義[7]。

在本研究中患兒治療前均存在著CD3、CD4、CD4/CD8比值、IgM降低，而CD8、CDl9、IgA顯著升高。給予芪芎茜根散治療后，顯著降低了紫癜性腎炎患兒尿蛋白定量和尿畸形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，升高CD3、CD4、CD4/CD8比值，降低CD8、CDl9淋巴細(xì)胞表達(dá)水平和IgG、IgA免疫球蛋白數(shù)量，達(dá)到恢復(fù)患兒機(jī)體免疫功能，降低腎臟損害的嚴(yán)重程度。

方中黃芪主要藥效成分包括黃芪多糖、黃酮類(lèi)、皂苷類(lèi)，研究表明這三類(lèi)物質(zhì)均有免疫增強(qiáng)作用[9-10]，尤其是黃芪多糖是其中免疫活性較強(qiáng)的一類(lèi)物質(zhì)，對(duì)T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞均有免疫增強(qiáng)作用[11]。紫草多糖能提高機(jī)體免疫功能，發(fā)揮對(duì)淋巴細(xì)胞的調(diào)節(jié)功能[12]。三七總皂甙可以改善系膜增生性腎小球腎炎模型大鼠體內(nèi)微循環(huán)，降低血液高凝狀態(tài)，從而達(dá)到保護(hù)腎臟[13]。吳金玉通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)三七能降低血清BUN和SCr水平，減少尿蛋白的排出，改善腎臟病理，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)了三七具有良好的腎保護(hù)作用[14]。本方可能是通過(guò)改善患兒機(jī)體免疫狀態(tài)、改善微循環(huán)、改善血管通透性等多靶點(diǎn)作用機(jī)制，但具體的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。