潘沙沙，鄭煥填，占伯林，張來，彭得倜，彭立生*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院國家重點(diǎn)肝病?？疲瑥V東 深圳 518033)

根據(jù)2017年歐洲肝病學(xué)會臨床實(shí)踐指南，將慢性HBV感染的自然史重新命名為5個階段，分別為e抗原陽性慢性HBV感染、e抗原陽性CHB、e抗原陰性慢性HBV感染、e抗原陰性CHB和HBsAg陰性期。根據(jù)歐肝指南HBV感染管理路線圖可知，并不是所有的HBV患者都要抗病毒[1]。隨著國家二胎政策的開放，越來越多生育年齡的HBV患者希望暫緩抗病毒治療，原因是顧忌到藥物對胎兒的影響。但是反復(fù)的ALT升高，高病毒載量，加上胃腸道反應(yīng)等發(fā)生，符合抗病毒治療指征，這令此類患者受到困擾，嚴(yán)重影響患者的工作、生活。中醫(yī)藥的干預(yù)治療，所要達(dá)到的目的及意義在于在未行抗病毒期間有效控制肝酶反復(fù)異常，減輕胃腸道反應(yīng)，減輕生育年齡的HBV患者生育相關(guān)的心理負(fù)擔(dān)，最大限度降低垂直傳播的風(fēng)險。通過研究e抗原陽性CHB患者，年齡18～40歲，反復(fù)ALT升高，高病毒載量及胃腸道證候突出，未行抗病毒治療，運(yùn)用中醫(yī)肝病實(shí)脾治法控制肝炎的發(fā)作，改善臨床癥狀。

運(yùn)用中醫(yī)肝病實(shí)脾治法改善反復(fù)肝功異常未行抗病毒治療的慢乙肝患者生化指標(biāo)及證候，從而控制肝炎的發(fā)作。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

年齡18～40歲；乙肝五項定量提示1、3、5陽性，持續(xù)表面抗原陽性超過6個月；HBV-DNA≥4次方；反復(fù)ALT升高(波動范圍為：上限值～200 U/L)；總膽紅素≥2 μmol/L；未抗病毒治療；胃腸道證候突出：惡心嘔吐、食欲差、夜寐差、小便黃、大便溏或干結(jié)。

1.2 方法

在門診患者中采用隨機(jī)抽取60例e抗原陽性慢乙肝中度且未行抗病毒并合并胃腸道反應(yīng)明顯的患者，對照組、觀察組各30例。對照組采取口服五酯軟膠囊+復(fù)方甘草酸苷片護(hù)肝降酶，觀察組在口服五酯軟膠囊+復(fù)方甘草酸苷片護(hù)肝降酶基礎(chǔ)上采用肝病實(shí)脾為主要治法的中藥方劑加減，共治療4周，觀察兩組患者治療前后肝酶、膽紅素變化水平，并分別計算兩組治療前后差值，并進(jìn)行統(tǒng)計分析比較，隨訪第8周、第12周后其肝酶、膽紅素升高情況，觀察兩組ALT、TB異常人數(shù)情況；胃腸證候按《中藥新藥臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評定——顯效(無惡心嘔吐,納眠可,二便調(diào))、有效(惡心間作，無嘔吐,納眠可,二便調(diào))、無效(惡心嘔吐,食欲差,夜寐差,小便黃,大便溏或干結(jié))情況。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與結(jié)論

經(jīng)研究表明，觀察組肝酶、膽紅素與對照組相比下降水平明顯增加，兩組差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪第8周、第12周其觀察組肝酶出現(xiàn)反復(fù)升高的控制程度較對照組高。觀察組胃腸道證候與對照組相比，總有效率多于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：肝病實(shí)脾，從中醫(yī)治未病思想出發(fā)，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，有效降低e抗原陽性慢乙肝肝酶、膽紅素升高水平，改善肝炎所致的胃腸道反應(yīng)，穩(wěn)定肝內(nèi)炎癥活動。

如表1所示，兩組經(jīng)治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素變化比較，差異有顯著意義(P<0.05)。表明觀察組對患者的肝功能改善具有一定優(yōu)勢性。

表1 兩組治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素變化比較

注：與對照組治療后比較，*P<0.05

如表2所示，兩組經(jīng)治療后臨床療效比較，觀察組經(jīng)治療后總有效率90.00%，對照組經(jīng)治療后總有效率63.33%，兩組療效比較，差異有顯著意義(P<0.05)。

表2 兩組治療后臨床療效比較(例)

注：與對照組治療后比較，*P<0.05

如表3所示，隨訪第8周、第12周患者，復(fù)查肝功能，觀察組中，隨訪第8周，有4例患者轉(zhuǎn)氨酶升高，隨訪第12周，有2例患者轉(zhuǎn)氨酶升高；而對照組中隨訪第8周有18例患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，隨訪第12周有14例患者轉(zhuǎn)氨酶升高，兩組比較差異有顯著意義。如表4，對隨訪第8周，兩組間的總膽紅素升高例數(shù)比較，兩組間差異無顯著性意義，暫不能說明觀察組對總膽紅素水平的影響意義。

表3 隨訪第8周、12周谷丙轉(zhuǎn)氨酶變化情況(例)

注：與對照組比較，△P<0.05

表4 隨訪第8周總膽紅素變化情況(例)

3 討論

我科肝病實(shí)脾治法經(jīng)驗方——軟肝湯，由黃芪15 g，鱉甲20 g，三七粉15 g，丹參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，豬苓15 g，郁金15 g，麩炒枳殼10 g，枸杞子10 g，葉下珠20 g，大腹皮15 g，牛膝10 g等組成。方中黃芪、丹參、葉下珠共為君藥，黃芪味甘微溫，益氣生血，入肺胃而補(bǔ)氣，走經(jīng)絡(luò)而益營，有改善缺血再灌注肝臟的微循環(huán)作用，同時改善了缺氧狀態(tài)[2]；丹參入心、脾二經(jīng)，生新血，活血養(yǎng)神，有改善肝臟微循環(huán)作用[3-4]；葉下珠是目前抗HBV活性較強(qiáng)的中藥之一，具有清熱解毒、軟堅散結(jié)、細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)等作用[5]；三七專入肝胃，取其活血之效；鱉甲重用取其軟堅散結(jié)之功，白術(shù)、茯苓重用補(bǔ)土健脾氣，三者共為臣藥；豬苓、大腹皮健脾運(yùn)化水濕，郁金走肝經(jīng)，開郁通滯，枳殼助其理氣行滯，枸杞益精養(yǎng)血，養(yǎng)陰圣藥，牛膝為使藥，引經(jīng)下行至腎府。全方重在健脾行氣之功效，脾氣運(yùn)而肝木之氣得以升發(fā)疏泄，癥候得以解除。

慢乙肝從中醫(yī)角度歸屬于“肝著”范疇，“肝著”最早見于《金匱要略》，邪毒侵犯，肝經(jīng)循行受阻，五行運(yùn)氣平衡被打破。臨床上常見于脾胃受之影響，《血證論·臟腑病機(jī)論》說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。”肝脾兩臟之關(guān)系表現(xiàn)為肝疏泄功能與脾的運(yùn)化功能之間的相互依存、相互影響。古人很早便樹立治未病思想，有《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工曉不相傳，見治病，不解實(shí)脾，惟治肝也?！边@表明，肝病之人，脾胃常受影響與損害，往往造成脾胃虛弱，胃氣不足等，這時應(yīng)治肝先治脾，強(qiáng)調(diào)實(shí)脾之重要性。清代徐忠可《金匱要略論注》也同樣強(qiáng)調(diào)：“假如見肝之氣病，肝木勝脾土，故知必傳脾，而先務(wù)實(shí)脾，脾未病而先實(shí)之”，說明了歷代醫(yī)家對肝病治脾的重視。溫潔[6]提出肝病無論肝虛肝實(shí)均需顧及脾胃，原因是無論肝實(shí)還是肝虛，皆可傳之于脾胃。脾虛可采用補(bǔ)脾方法，而實(shí)脾，則有更深一層含義，針對脾胃失調(diào)采用調(diào)理脾胃，使得肝病不至于傳脾，真正做到治未病[7]。區(qū)鴻斌等[8]提出，針對肝虛，應(yīng)該補(bǔ)脾、補(bǔ)心、補(bǔ)肝，具體為補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味類藥以緩之。文章中通過對觀察組運(yùn)用肝病實(shí)脾治法治療e抗原陽性慢乙肝中度患者，顯著控制肝酶及膽紅素的升高，改善胃腸道證候表現(xiàn)，說明通過中醫(yī)藥調(diào)理脾胃有一定的作用。

不足之處未能對觀察病例進(jìn)行長期監(jiān)測及跟蹤隨訪，而中醫(yī)肝病實(shí)脾治法對反復(fù)肝功異常的未抗病毒患者風(fēng)險評估有待進(jìn)一步探討。