曾建學(xué)，陳偉健

舟狀骨骨折不愈合是指患者因外傷導(dǎo)致舟骨骨折，通過(guò)石膏固定或手術(shù)治療后，出現(xiàn)不愈合或延遲愈合的臨床病癥[1]。患者臨床主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者正常工作、學(xué)習(xí)、生活[2]。目前臨床上治療舟狀骨骨折不愈合主要分為保守治療和手術(shù)治療。一般情況下，骨折初次手術(shù)后6個(gè)月未見(jiàn)骨折愈合現(xiàn)象，需要采取手術(shù)干預(yù)治療。其中手術(shù)治療方法主要有，帶血管蒂骨移植術(shù)、不帶血管蒂骨移植術(shù)、腕關(guān)節(jié)融合術(shù)、鋼板內(nèi)固定等[3-4]。腕關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療Mack-Lichtman分期Ⅲ～Ⅴ期骨不愈合的有效手段，可有效減緩患者腕關(guān)節(jié)疼痛，改善腕關(guān)節(jié)功能。本研究以59例舟狀骨骨折不愈合患者為研究對(duì)象，探討腕關(guān)節(jié)融合術(shù)與帶血管蒂骨移植術(shù)治療舟狀骨骨折不愈合的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入2013年2月～2017年2月在醫(yī)院接受治療的59例腕舟狀骨骨折不愈合患者，術(shù)前均經(jīng)CT或X線攝片評(píng)估，均符合骨不愈合影像學(xué)特征[5]。其中男41例，女18例，年齡19～55（30.2±15.8）歲；左側(cè) 28 例，右側(cè) 31 例；Mack-Lichtman分期：Ⅲ期21例，Ⅳ期28例，Ⅴ期10例；33例曾接受常規(guī)石膏固定治療，17例曾接受手術(shù)復(fù)位固定術(shù)，9例未接受其他治療，接受治療后3～6個(gè)月，患者仍有腕關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)力、僵硬或活動(dòng)受限，經(jīng)CT或X線檢查，所有患者均顯示不同程度舟骨骨折邊緣硬化，或囊性變、密度增高，骨折線或腕骨不穩(wěn)定等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不具有手術(shù)指征者；合并其他部位骨折；合并其他嚴(yán)重疾病；患有良惡性骨腫瘤或其他原發(fā)性惡性腫瘤；失訪者、精神異?；蛘J(rèn)知障礙者。根據(jù)治療方法的不同分為兩組，其中行帶血管蒂骨移植術(shù)的29例為對(duì)照組，行腕關(guān)節(jié)融合術(shù)的30例為觀察組。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05,表1），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 所有患者行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，取仰臥位，患肢上氣壓止血帶。（1）觀察組：在腕背部作“S”行切口，并逐層打開(kāi)，切開(kāi)第3伸肌腱鞘，順著腕關(guān)節(jié)囊表面游離第4伸肌腱鞘，分別將拇長(zhǎng)伸肌腱和指總伸肌腱輕輕牽拉向橈側(cè)和尺側(cè)，切除骨間背側(cè)神經(jīng)2.0 cm，在尺骨與橈骨骨間膜處作3.0～4.0 cm的縱向切口，切除骨間掌側(cè)神經(jīng)2.0 cm。縱向切開(kāi)腕背關(guān)節(jié)囊，去除舟骨與月骨和舟骨與頭狀骨相鄰關(guān)節(jié)面的軟骨面，取髂骨松質(zhì)骨植人橈腕及腕中間隙內(nèi)，用鋼板固定，用0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)面，用創(chuàng)面周?chē)浗M織覆蓋鋼板，逐層縫合，留置引流管，術(shù)后給予患肢前臂石膏固定。（2）對(duì)照組：給予常規(guī)的帶血管蒂橈骨膜瓣植入術(shù)+克氏針固定[6]，術(shù)后患肢給予石膏保護(hù)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后6 w，根據(jù)骨愈合情況，拆卸石膏和取出克氏針，給予可拆卸固定器械保護(hù)。術(shù)后定期復(fù)查X線攝片，評(píng)價(jià)術(shù)后愈合恢復(fù)情況，在腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性融合后2～3個(gè)月取出固定鋼板。術(shù)后在醫(yī)師的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者腕關(guān)節(jié)疼痛程度，分值0～10分，分值越大，疼痛程度越嚴(yán)重。采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分法，從疼痛、功能、活動(dòng)范圍、屈曲伸展活動(dòng)度、握力5個(gè)方面評(píng)估患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能；評(píng)分≥90分為優(yōu)，80～89 分為良，65～79 分為一般，＜65 分為差。術(shù)后隨訪1年，記錄患者骨愈合時(shí)間及愈合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛程度及腕關(guān)節(jié)功能比較

與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月，兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)后愈合時(shí)間及愈合率比較 術(shù)后隨訪1年，觀察組平均愈合時(shí)間（3.11±0.54）個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)X攝片檢查均可見(jiàn)骨性愈合，愈合率為100.00%；對(duì)照組平均愈合時(shí)間（3.84±0.61）個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月27例可見(jiàn)骨性愈合，愈合率為90.00%。兩組總愈合率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但觀察組拆除石膏時(shí)間（5.17±0.73）w明顯早于對(duì)照組（6.42±0.44）w（P＜ 0.05）。

3 討論

舟骨是靠近橈側(cè)，形狀如舟，與橈骨組成腕關(guān)節(jié)，是維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定、確保腕關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵組成部分[7-8]。相關(guān)解剖學(xué)研究表明，舟骨具有復(fù)雜的三維解剖結(jié)構(gòu)，表面大部分被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，舟骨血供較為稀薄，是外傷創(chuàng)傷或手術(shù)創(chuàng)傷后骨不愈合或延遲愈合甚至壞死的主要原因[9-10]。本研究以59例舟骨骨折治療后或未治療出現(xiàn)骨不愈合患者為研究對(duì)象，探討腕關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)舟骨骨不愈患者腕關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能的影響。

在本研究中，舟骨不愈合患者均為L(zhǎng)ichtman分期Ⅲ～Ⅴ期，患者均具有不同程度的關(guān)節(jié)炎。腕關(guān)節(jié)融合術(shù)采用月骨-頭狀骨-舟骨融合，既可保留腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，又減少腕關(guān)節(jié)骨分離和損傷。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月，兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腕關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效緩解患者腕關(guān)節(jié)疼痛，改善患者腕關(guān)節(jié)功能。觀察組與對(duì)照在術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為90.00%和83.33%，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能是本研究病例數(shù)較少的緣故，值得進(jìn)一步的驗(yàn)證。任海亮[11]也認(rèn)為，舟狀骨骨不愈合Ⅲ～Ⅴ期，應(yīng)選用腕關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。

表1兩組基本資料比較

表2兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛程度及腕關(guān)節(jié)功能比較

同時(shí)，本研究隨訪結(jié)果顯示，觀察組平均愈合時(shí)間（3.11±0.54）個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)X攝片檢查均可見(jiàn)骨性愈合，愈合率為100.00%，對(duì)照組平均愈合時(shí)間（3.84±0.61）個(gè)月，術(shù)后 3個(gè)月 27例可見(jiàn)骨性愈合，愈合率為90.00%。觀察組拆除石膏時(shí)間明顯早于對(duì)照組，表明腕關(guān)節(jié)融合術(shù)治療舟狀骨骨不愈合，可促進(jìn)骨愈合。

綜上所述，腕關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效緩解患者腕關(guān)節(jié)疼痛，改善患者腕關(guān)節(jié)功能，有利于患者骨愈合。