血管介入治療>10 mm高分級(jí)動(dòng)脈瘤的療效與手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)系

王崇科 李東海 黃 毅 方孟秋 何咸錳 黃永健

動(dòng)脈瘤是指因?yàn)閯?dòng)脈壁出現(xiàn)病變或損傷，而于動(dòng)脈某處出現(xiàn)局限性或彌散性擴(kuò)張或膨出的現(xiàn)象，該癥可發(fā)生于動(dòng)脈的任一處，但在主動(dòng)脈干、冠狀動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈上較為常見，引發(fā)該癥的主要原因包括動(dòng)脈粥樣硬化、血管損傷、感染、免疫系統(tǒng)疾病等。近些年，對(duì)著居民生活方式和飲食習(xí)慣的改變，動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，40～60歲中老年人是動(dòng)脈瘤高發(fā)人群，約占總發(fā)病人數(shù)的60%以上[1]，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的顯現(xiàn)，可以預(yù)見的是，未來動(dòng)脈瘤會(huì)成為威脅居民生命健康的重大因素。動(dòng)脈瘤的主要臨床表現(xiàn)包括劇烈疼痛、搏動(dòng)性腫塊等，另外動(dòng)脈瘤會(huì)引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，威脅患者的生命健康?，F(xiàn)階段對(duì)動(dòng)脈瘤的治療手段包括顯微外科手術(shù)和介入治療兩種，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)使用率較低，但由于術(shù)中視野有限，顯微外科手術(shù)的適用范圍較窄。介入治療是將影像學(xué)和微創(chuàng)學(xué)相結(jié)合發(fā)展出來的新技術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道，介入治療在動(dòng)脈瘤治療中一次有效率高達(dá)80%～90%，僅有10%～15%的患者需要再次進(jìn)行介入治療，且栓塞治療引發(fā)的死亡率和致殘率均在2%左右，安全性較高[2]。但該術(shù)的效果與施術(shù)時(shí)間存在較為密切的關(guān)系，現(xiàn)階段對(duì)動(dòng)脈瘤患者應(yīng)采取超早期治療還是早期治療爭(zhēng)議較大，本文作者通過研究發(fā)現(xiàn)，采取超早期介入治療的方式能夠顯著提高治療的效果，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2017年1月于我院確診為>10 mm高分級(jí)(WFNS分級(jí)在Ⅳ～Ⅴ級(jí))動(dòng)脈瘤并進(jìn)行血管介入治療的59例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組患者29例，男性15例，女性14例，年齡39～64歲，平均年齡(43.7±5.6)歲，WFNS分級(jí)Ⅳ級(jí)19例，Ⅴ級(jí)10例，對(duì)照組30例患者中男性13例，女性17例，年齡40～63歲，平均年齡(42.9±6.1)歲，WFNS分級(jí)Ⅳ級(jí)18例，Ⅴ級(jí)12例，兩組患者一般資料如性別、年齡、病理分級(jí)等差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為動(dòng)脈瘤且>10 mm；②根據(jù)WFNS分級(jí)均處于Ⅳ～Ⅴ期；③患者病歷資料完整；④家屬同意進(jìn)行介入治療；⑤患者或其家屬對(duì)本次調(diào)研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾患者；②妊娠或哺乳期婦女；③患者動(dòng)脈瘤為終末期或巨大動(dòng)脈瘤，無法進(jìn)行介入治療者。

1.2 方法

根據(jù)患者接受治療的時(shí)機(jī)將其區(qū)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組指自發(fā)病到接受治療時(shí)間<48 h，對(duì)照組是指自發(fā)病至接受治療時(shí)間在48 h～96 h之內(nèi)，兩組手術(shù)方法一致，介紹如下：術(shù)前首先利用數(shù)字減影血管造影(DSA)原理為患者進(jìn)行檢查，確認(rèn)動(dòng)脈瘤的位置、數(shù)量及性質(zhì)，3D重建后測(cè)量動(dòng)脈瘤大小及其與瘤頸關(guān)系，記錄后確定手術(shù)方案；術(shù)前進(jìn)行吸入麻醉，而后靜注5 ml尼莫地平防治術(shù)中血管痙攣，于患者股動(dòng)脈處進(jìn)行穿刺插管，而后影像學(xué)引導(dǎo)下于動(dòng)脈瘤處放置微彈簧圈，至影像學(xué)檢查示動(dòng)脈瘤處顯示腔內(nèi)完全閉塞，如果動(dòng)脈瘤屬于寬頸動(dòng)脈瘤，使用球囊或支架于寬頸部進(jìn)行輔助填充(支架輔助栓塞者術(shù)中鼻飼阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，術(shù)后每日服氯吡格雷75 mg及阿司匹林100 mg持續(xù)1個(gè)月后改為阿司匹林單抗2個(gè)月)，結(jié)束后退出導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)輸注尼莫地平，防治術(shù)后出現(xiàn)血管痙攣、收縮和再出血，術(shù)后正常給予抗感染治療和激素治療，防治發(fā)生術(shù)后感染。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 完全栓塞率 應(yīng)用DSA技術(shù)對(duì)術(shù)后的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，將術(shù)后血管栓塞程度區(qū)分為完全栓塞、不完全栓塞以及部分栓塞，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：①完全栓塞指檢查示血管栓塞度為100%；②不完全栓塞為檢查結(jié)果示栓塞度在90.0%～100.0%；③部分栓塞是指檢查示栓塞率<90.0%[3]。

1.3.2 GCS及GOS得分 GCS是于1974年被格拉斯大學(xué)的教師Grahan Teasdale以及Bryan J.Jennett合作制定的，該量表包括睜眼動(dòng)作、言語反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反映三個(gè)量表，總分為15分，15分為正常，12～14分為輕度昏迷，9～11分為中度昏迷，8分以下為重度昏迷，4～7分提示預(yù)后較差，3分以下多不能存活[4]。

GOS是用以評(píng)測(cè)治療預(yù)后的量表，分為1～5個(gè)等級(jí)，得分越高提示預(yù)后越好，5分為恢復(fù)正常生活，1分為死亡[5]。

1.3.3 BI指數(shù) 巴塞爾指數(shù)是對(duì)患者自主生活能力進(jìn)行評(píng)定的量表，分為10個(gè)維度，區(qū)分獨(dú)立完成、部分獨(dú)立或需要幫助、需要極大幫助和完全依賴他人幾個(gè)選項(xiàng)，能對(duì)患者治療后生活能力進(jìn)行評(píng)測(cè)，滿分100分，75～95分為輕度依賴、50～70分為中度依賴、25～45分為重度依賴、0～20分為完全依賴[6]。

1.3.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者發(fā)生諸如再出血、腦血管痙攣等例數(shù)，并進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療完全栓塞率對(duì)比

經(jīng)術(shù)后測(cè)量，可發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組完全栓塞率為93.10%(27/29)，對(duì)照組完全栓塞率為90.00%(27/30)，兩組對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后栓塞情況比較/例

2.2 兩組GCS及GOS評(píng)分對(duì)比

通過使用量表評(píng)測(cè)發(fā)現(xiàn)，兩組GCS區(qū)別不大，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而GOS具有一定差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組GCS及GOS評(píng)分對(duì)比

2.3 兩組術(shù)后3個(gè)月BI評(píng)分對(duì)比

經(jīng)測(cè)量，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月BI評(píng)分為(64.2±7.9)，高于對(duì)照組的(59.6±8.2)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為17.24%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為56.67%，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例

3 討論

動(dòng)脈瘤是指由于動(dòng)脈壁出現(xiàn)病變或損傷，血液沖擊進(jìn)入動(dòng)脈壁，引發(fā)局限性或彌漫性膨出的一類疾病，該病的病因主要為動(dòng)脈粥樣硬化、損傷、感染、免疫疾病等。有研究指出，動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)降低血管彈性，而炎性反應(yīng)會(huì)加重血管的損傷，多種機(jī)制下會(huì)增加動(dòng)脈瘤的發(fā)生率[7]，而隨著我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率的提升，動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)率也呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)。夾閉治療是近些年治療動(dòng)脈瘤的主要手段，其主要原理為通過切斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，使瘤體內(nèi)的血液逐漸排空，進(jìn)而降低破裂風(fēng)險(xiǎn)，減少該病的危害，學(xué)者李艷等對(duì)31例腦動(dòng)脈瘤患者實(shí)施了顯微鏡下動(dòng)脈夾閉術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好[8]；但臨床研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈夾閉術(shù)由于術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)、器械復(fù)雜，在治療分級(jí)較低動(dòng)脈瘤中較為適用，或者等高級(jí)別動(dòng)脈瘤患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)，這無疑增加了危險(xiǎn)事件發(fā)生的概率。血管介入治療是將影像學(xué)和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)相聯(lián)合的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、施術(shù)方便、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。學(xué)者李南林等[9]就介入療法在治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用進(jìn)行了探討，該學(xué)者指出血管內(nèi)介入治療能夠有效對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞治療，顯著降低動(dòng)脈瘤引發(fā)的出血、水腫等現(xiàn)象，降低了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的致殘率和致死率；學(xué)者韋繼明[10]的研究也指出，血管內(nèi)介入治療具有較高的栓塞率和安全性，治療風(fēng)險(xiǎn)較低，患者易接受。

盡管血管介入在動(dòng)脈瘤治療中取得了較好的效果，然而改善仍存在瘤體破裂、血管痙攣、填塞彈簧脫出等并發(fā)癥，影響了該術(shù)的應(yīng)用范圍，尤其是關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，多名學(xué)者持不同意見，學(xué)者李志福等[11]通過對(duì)與不同時(shí)機(jī)進(jìn)行血管介入治療患者的治療效果評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在發(fā)病3天內(nèi)進(jìn)行介入治療，患者術(shù)后治療效果較好，且術(shù)后腦梗死發(fā)生率較低，該學(xué)者認(rèn)為在發(fā)病3 d內(nèi)實(shí)施介入治療，效果較好；學(xué)者章雁等[12]通過按照治療時(shí)間對(duì)200例高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行分組的方式，就介入治療時(shí)機(jī)對(duì)治療效果的影響進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示，早期治療(發(fā)病時(shí)間<72 h)的患者術(shù)后GCS和GOS評(píng)分較延期治療(發(fā)病時(shí)間≥72 h)的患者高，且長(zhǎng)期預(yù)后效果也好于延期治療組，提示應(yīng)盡早對(duì)動(dòng)脈瘤患者實(shí)施血管介入治療；然而學(xué)者張生等[13]通過對(duì)330例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行分組的方式探究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)(3 d內(nèi))或晚期手術(shù)(14～30 d)的患者治療效果均優(yōu)于間期(4～14 d)手術(shù)患者，該學(xué)者認(rèn)為，如果有條件，應(yīng)盡量選擇早期手術(shù)，如果已經(jīng)耽誤了治療時(shí)機(jī)，那么應(yīng)該盡量避開腦血管的痙攣期，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，于14 d以后再行手術(shù)介入治療。

本文作者通過是例實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的方式，就血管介入治療時(shí)機(jī)在治療>10 mm高分級(jí)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病48 h行超早期介入治療的實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)完全栓塞率、術(shù)后GCS評(píng)分方面與48～96 h行介入治療的對(duì)照組并無明顯差異，但在術(shù)后出院時(shí)GOS評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率方面由于對(duì)照組，本文作者認(rèn)為，這與術(shù)中患者的血管狀態(tài)存在較為密切的聯(lián)系，行超早期介入治療與早期介入治療的患者在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)差異并不明顯，原因可能與患者初期血管內(nèi)紅細(xì)胞還未出現(xiàn)溶解，分解的氧合血紅蛋白量較少，還未對(duì)血管形成較大刺激，而48 h后，患者血管多受到較為強(qiáng)烈的刺激，進(jìn)而出現(xiàn)痙攣、出血等癥，本文實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生低于對(duì)照組的原因也在于此，通過超早期的干預(yù)達(dá)到了降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的效果。

總而言之，對(duì)于>10 mm的高分級(jí)動(dòng)脈瘤患者實(shí)行超早期血管介入治療們能夠顯著降低術(shù)后患者血管痙攣、再出血的發(fā)生率，同時(shí)提高患者遠(yuǎn)期治療療效，值得進(jìn)行臨床推廣。