龔擁軍，萬(wàn)林凰，陳黎偉，吳獻(xiàn)豪

下腔靜脈中斷是一種罕見(jiàn)的先天性血管畸形，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，一般在進(jìn)行影像學(xué)檢查或相關(guān)治療時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，會(huì)增加部分心血管疾病介入治療或胸外手術(shù)困難甚至事故發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)對(duì)下腔靜脈中斷加以了解、認(rèn)識(shí)。本研究旨在分析7例下腔靜脈中斷患者的影像學(xué)特征，為臨床有效識(shí)別下腔靜脈中斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2018年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院收治的下腔靜脈中斷患者7例，其中男6例，女1例；年齡35～76歲。診斷經(jīng)過(guò)：1例35歲男性患者因擬診膽囊炎而行上腹部CT平掃及胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)下腔靜脈異常，1周后行數(shù)字減影血管造影（DSA）明確診斷；1例62歲男性患者因心律不齊而行射頻消融術(shù)，術(shù)中DSA發(fā)現(xiàn)下腔靜脈異常，術(shù)后1周行間接法下腔靜脈CT造影明確診斷；余5例患者因擬診下腔靜脈病變而行直接法下腔靜脈CT造影明確診斷，排除伴有靜脈濾器及血栓等病變者。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法 （1）胸腹部CT平掃：設(shè)備為Philips Brillance 64層螺旋CT機(jī)，掃描范圍自髂嵴至主動(dòng)脈弓上2 cm，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚1、5 mm，螺距0.891。（2）直接法下腔靜脈CT造影：掃描范圍及掃描參數(shù)同胸腹部CT平掃，平掃完成后在經(jīng)下肢足背靜脈注射非離子型造影劑，所用造影劑、注射速率同間接法下腔靜脈CT造影，亦在注射造影劑后分別延時(shí)30、60、120 s進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。（3）間接法下腔靜脈CT造影：掃描范圍及掃描參數(shù)同胸腹部CT平掃，平掃完成后在經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑碘海醇（每毫升含350 mg碘）90 ml，注射速率為2.5 ml/s，注射造影劑后分別延時(shí)30、60、120 s進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。（4）DSA：采用ATIS ZEE Floor Ⅲ 數(shù)字減影血管造影儀，所用造影劑、注射速率同間接法下腔靜脈CT造影。

1.3 圖像處理與質(zhì)量評(píng)價(jià) 胸腹部CT平掃完成后將圖像傳至EBW 4.0工作站，采用1 mm層厚序列進(jìn)行容積重建、最大密度重建等。由2位高年資影像科醫(yī)師分別閱片并進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)請(qǐng)第3位高年資影像科醫(yī)師共同討論決定。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：下腔靜脈及其一級(jí)屬支顯影清晰、滿意且管腔內(nèi)造影劑密度均勻、適中、無(wú)偽影為優(yōu)；下腔靜脈及其一級(jí)屬支顯影尚可、管腔內(nèi)造影劑密度過(guò)高或過(guò)低、或有少量偽影為中；下腔靜脈及其一級(jí)屬支顯影欠佳、管腔內(nèi)造影劑密度過(guò)高或過(guò)低、或密度不均勻并存在明顯偽影為差。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特征 7例患者胸腹部CT平掃及直接法、間接法下腔靜脈CT造影均清晰顯示兩側(cè)髂總靜脈匯合為下腔靜脈，上行穿過(guò)膈肌、越過(guò)心臟后經(jīng)氣管右側(cè)向前并匯入上腔靜脈，走行如同奇靜脈，肝右靜脈、肝中靜脈及肝左靜脈匯合后直接匯入右心房（見(jiàn)圖1～2）。

2.2 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 （1）胸腹部CT平掃對(duì)兩側(cè)腎靜脈匯入下腔靜脈顯示不滿意，進(jìn)行重建受限制。（2）直接法下腔靜脈CT造影動(dòng)脈期下腔靜脈內(nèi)造影劑密度過(guò)高并有少量偽影，圖像質(zhì)量為中（見(jiàn)圖3）；間接法下腔靜脈CT造影動(dòng)脈期清晰顯示主動(dòng)脈，但下腔靜脈內(nèi)造影劑密度較低且不均勻，圖像質(zhì)量為差。直接法、間接法下腔靜脈CT造影靜脈期均清晰顯示下腔靜脈、髂總靜脈、腎靜脈等，圖像質(zhì)量為優(yōu)，延遲期下腔靜脈內(nèi)造影劑密度均較低，圖像質(zhì)量為中。（3）DSA可清晰顯示導(dǎo)管遠(yuǎn)端的下腔靜脈，圖像質(zhì)量為優(yōu)，但造影劑隨血流回流后導(dǎo)管近端下腔靜脈及其一級(jí)屬支不顯影（見(jiàn)圖4）。

3 討論

下腔靜脈是通過(guò)后主靜脈、下主靜脈及上主靜脈相繼發(fā)育、退化形成的，約在胚胎第6周形成下腔靜脈肝段的下主靜脈與肝靜脈干未能成功連接則形成下腔靜脈中斷［1］，常伴有其他多種畸形，如下腔靜脈后輸尿管、雙下腔靜脈、左下腔靜脈等。下腔靜脈中斷在臨床上較罕見(jiàn)，關(guān)于其影像學(xué)特征的研究報(bào)道較少見(jiàn)［2］。本研究中7例患者胸腹部CT平掃及直接法、間接法下腔靜脈CT造影均清晰顯示下腔靜脈走行，明確了下腔靜脈中斷的診斷明確，但不同影像學(xué)檢查方法存在各自優(yōu)缺點(diǎn)，圖像質(zhì)量不一。

圖1 胸部CT平掃結(jié)果Figure 1 CT chest scan results

圖2 容積重建圖像（后面觀）Figure 2 VR reconstruction image

圖3 直接法下腔靜脈CT造影結(jié)果Figure 3 Direct CT angiography results of inferior vena cava

圖4 DSA結(jié)果Figure 4 DSA results

胸腹部CT平掃簡(jiǎn)便易行且無(wú)須使用造影劑，但對(duì)下腔靜脈屬支顯示不夠清晰，下腔靜脈中斷常合并的其他畸形如左下腔靜脈、主動(dòng)脈后腎靜脈等不易發(fā)現(xiàn)［3］。DSA屬有創(chuàng)檢查，操作較復(fù)雜、費(fèi)用較高，導(dǎo)管置于靜脈時(shí)導(dǎo)管遠(yuǎn)端血管顯示良好但導(dǎo)管近端血管無(wú)法顯示，因此不能同時(shí)顯示下腔靜脈及肝靜脈，不利于直接診斷下腔靜脈中斷。直接法、間接法下腔靜脈CT造影均能清晰顯示下腔靜脈及其一級(jí)屬支，但兩者期相有所區(qū)別：直接法下腔靜脈CT造影由于注射點(diǎn)至右心房的距離、穿刺路徑的管腔容量明顯大于間接法下腔靜脈CT造影，因此動(dòng)脈期下腔靜脈內(nèi)造影劑濃度較高并易產(chǎn)生偽影，對(duì)觀察下腔靜脈不利［4］，同時(shí)肝、腎靜脈內(nèi)無(wú)造影劑，不能顯示肝、腎靜脈及其他屬支與下腔靜脈之間的關(guān)系；靜脈期下腔靜脈及其一級(jí)屬支顯影滿意，肝、腎靜脈及其走行也清晰顯示。間接法下腔靜脈CT造影動(dòng)脈期腹主動(dòng)脈顯示清晰而下腔靜脈內(nèi)幾乎無(wú)造影劑充盈，對(duì)直接診斷下腔靜脈中斷沒(méi)有幫助；靜脈期可清晰顯示下腔靜脈向上匯入上腔靜脈、肝靜脈后直接匯入右心房且管腔內(nèi)造影劑密度均勻、一級(jí)屬支顯影滿意，能清晰顯示腎靜脈等走行，有利于發(fā)現(xiàn)下腔靜脈中斷伴有的其他靜脈畸形。直接法、間接法下腔靜脈CT造影延遲期下腔靜脈及其一級(jí)屬支內(nèi)造影劑濃度減低并與腹主動(dòng)脈等密度相似，對(duì)診斷下腔靜脈中斷的幫助較小。有研究表明，直接法下腔靜脈CT造影由于下腔靜脈內(nèi)造影劑濃度較高而有利于清晰顯示下腔靜脈病變［5-6］，但本研究發(fā)現(xiàn)，直接法下腔靜脈CT造影動(dòng)脈期造影劑密度雖較高但不均勻，易被誤診為血栓等病變，分析其原因可能與造影劑注射量、注射速率等存在差異有關(guān)。

下腔靜脈中斷患者由于靜脈需經(jīng)較長(zhǎng)路徑后才匯入上腔靜脈，因此經(jīng)股靜脈穿刺入路行介入治療具有較大困難。本研究中1例患者下腔靜脈在兩側(cè)股靜脈匯合后先是沿腹主動(dòng)脈左側(cè)上行，后經(jīng)腹主動(dòng)脈后方繞至右側(cè)并上行匯入上腔靜脈，介入治療未成功。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)逐漸增多，而左側(cè)下腔靜脈有時(shí)易被誤認(rèn)為腫大的淋巴結(jié)并進(jìn)行切除，繼而造成嚴(yán)重后果，需加以警惕。此外，由于下腔靜脈中斷患者下腔靜脈最終上行匯入上腔靜脈，走行如同奇靜脈，部分需切斷奇靜脈的食管癌手術(shù)如錯(cuò)把下腔靜脈當(dāng)奇靜脈結(jié)扎、切除將造成災(zāi)難性后果［7］。因此，臨床應(yīng)加深對(duì)下腔靜脈中斷的了解、認(rèn)識(shí)，選擇合適的影像學(xué)檢查方法明確診斷，為手術(shù)做好萬(wàn)全準(zhǔn)備。

綜上所述，下腔靜脈中斷在臨床上較罕見(jiàn)，其主要影像學(xué)特征為兩側(cè)髂總靜脈匯合后直接上行匯入上腔靜脈及右心房，沿途不接納肝靜脈的匯入，肝右靜脈、肝中靜脈及肝左靜脈匯合后直接匯入右心房；胸腹部CT平掃及直接法、間接法下腔靜脈造影均能明確下腔靜脈中斷的診斷，其中直接法、間接法下腔靜脈CT造影靜脈期顯影較好。此外，下腔靜脈中斷常存在一些其他影像學(xué)改變，如肝靜脈直接匯入右心房等，但本研究中7例患者均未發(fā)現(xiàn)，關(guān)于下腔靜脈中斷的影像學(xué)特征、診斷方法等仍需在今后注意收集更多病例進(jìn)行深入研究。