付陽 劉玉梅 金亞雄 江虹

肺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，目前治療主要采取手術(shù)配合術(shù)后化療、放療的手段。但大多數(shù)化療藥物會引起靜脈血管炎或遷移性的淺靜脈炎[1]，藥物外滲引起局部組織壞死，反復靜脈穿刺給患者帶來極大痛苦。故由深靜脈穿刺置管技術(shù)來取代治療中的反復靜脈穿刺，可降低患者痛苦，但由靜脈置管引起的血栓問題是值得我們關(guān)注的另一個重要問題[2]。

血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin,TM）、凝血酶-抗凝血酶III復合物（thrombin-antithrombin complexes,TAT）、纖溶酶-α2纖溶酶抑制劑復合物（α2-plasmin inhibitor-plasmin complexes,PIC）、組織型纖溶酶原激活劑-抑制劑1復合物（tissue plasminogen activator-inhibitor complexes,t-PAIC）、D二聚體（D-Dimer,D-D）、纖維蛋白原溶解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product,FDP）是血栓形成和纖溶系統(tǒng)激活的分子標志物，對肺癌患者體內(nèi)凝血與纖溶的平衡改變有重要的臨床指導作用[3,4]。通過早期監(jiān)測凝血標志物水平的變化來反映患者的血栓風險水平，針對性地進行預防抗凝措施，可降低肺癌患者術(shù)后血栓發(fā)生事件，改善患者預后。本研究旨在分析肺癌術(shù)后靜脈置管患者的相關(guān)凝血/纖溶標志物血漿水平變化，評價凝血標志物在肺癌血栓性疾病中的診斷效能，探討其對肺癌患者靜脈血栓形成的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 一般資料 收集四川大學華西醫(yī)院2016年10月-2017年10月肺癌術(shù)后深靜脈穿刺置管患者118例，記錄該患者的年齡、性別、血壓、吸煙史、飲酒史、肺癌有無轉(zhuǎn)移、糖尿病史以及甘油三酯（triglyceride,TG）、膽固醇（total cholesterol,TC）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein,HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein,LDL）水平。根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組發(fā)布的深靜脈血栓形成的診斷與治療指南分組：血栓性疾病組（n=29）和疾病對照組（n=89）[5]。

1.2 標本采集 在采用低分子肝素抗凝藥物預防性治療前，對納入患者用枸櫞酸鹽抗凝管采血4 mL，3,000 rmp離心10 min，收集乏血小板血漿，保存于-20 ℃冰箱待檢。

1.3 儀器及試劑 凝血和纖溶標志物TM、TAT、PIC、t-PAIC檢測試劑和檢測儀器HISCL-5000購自日本希森美康（Sysmex）公司；傳統(tǒng)凝血時間PT、APTT、TT、FIB、ATIII、D-D試劑購自德國西門子診斷試劑公司，檢測儀器為希森美康（Sysmex）CS5100，F(xiàn)DP檢測試劑購自希森美康（Sysmex）公司，檢測儀器為希森美康（Sysmex）CS5100。

1.4 檢測方法 TM、TAT、PIC、t-PAIC的檢測原理為化學發(fā)光法；PT、APTT、TT、FIB、ATIII的檢測原理為凝固法；FDP、D-D的檢測原理是免疫比濁法。

1.5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0分析。用中位數(shù)以及四分位間距法表示凝血標志物結(jié)果，采用非參數(shù)分析檢驗比較組間結(jié)果。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve,ROC曲線）法確定靈敏度（sensitivity）、特異度（specificity）、陰性似然比（negative likelihood ratio,NLR）、陽性似然比（positive likelihood ratio,PLR）、陰性預測值（negative predictive value,NPV）、陽性預測值（positive predictive value,PPV）、最佳診斷點（最靠近左上角的ROC曲線的點，cut-off值），以及計算Youden指數(shù)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料 肺癌術(shù)后靜脈置管患者發(fā)生血栓組與未發(fā)生血栓組兩組間性別比例、年齡結(jié)構(gòu)、血脂水平——TG、TC、HDL、LDL、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、腫瘤是否轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 肺癌術(shù)后靜脈置管患者血栓組與非血栓組常規(guī)止凝血檢測指標PT、APTT、TT、FIB、ATIII、D-D、FDP水平比較 在肺癌術(shù)后插管患者中，發(fā)生凝血功能障礙的血栓組血漿D-D、FDP水平高于非血栓組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 肺癌術(shù)后靜脈置管患者血栓組與非血栓組凝血纖溶分子標志物TM、TAT、PIC、t-PAIC水平比較 在肺癌術(shù)后靜脈置管患者中，血栓組凝血纖溶標志物TM/TAT、PIC、t-PAIC高于非血栓組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 凝血標志物對血栓發(fā)生的診斷效能評估 TM、TAT、PIC、t-PAIC、D-D及FDP的曲線下面積分別為0.770、0.771、0.669、0.671、0.819、0.816，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。各項凝血標志物cut-off值、靈敏度、特異度、陰陽性預測值、陰陽性似然比、Youden指數(shù)見圖1、表4。

表1 肺癌術(shù)后插管患者血栓組與非血栓組臨床基本資料比較Tab 1 The main characteristics of patients in thrombosis group and non-thrombosis group with lung cancer

表2 肺癌術(shù)后插管患者發(fā)生血栓組與非血栓組常規(guī)凝血時間比較Tab 2 Comparison of traditional blood coagulation indicators in thrombosis group and non-thrombosis group with lung cancer

表3 肺癌術(shù)后插管患者發(fā)生血栓與非血栓組凝血與纖溶標志物的比較Tab 3 Comparison of blood coagulation indicators in thrombosis group and non-thrombosis group with lung cancer

3 討論

在正常機體中，凝血、抗凝以及纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡是維持體內(nèi)血液平穩(wěn)流動狀態(tài)的重要因素。據(jù)報道，血栓栓塞癥在普通人群中的發(fā)生率僅每年1‰-3‰，但在腫瘤患者中，因疾病本身、手術(shù)、放化療、激素治療、頻繁置管、長期臥床運動減少等多種因素，比率呈4倍-7倍增長，并且取決于不同腫瘤類型和分期[6]。

肺癌患者凝血、抗凝與纖溶的平衡在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中也發(fā)生偏移，患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)主要由于腫瘤細胞啟動機體炎癥反應(yīng)，生成多種炎性介質(zhì)及細胞因子直接激活凝血因子[7]，同時釋放癌性促凝物質(zhì)，引起血栓的發(fā)生[8]；肺癌細胞引起血管內(nèi)皮細胞損傷，高表達的組織因子（tissue factor,TF）釋放入血，激活外源性凝血途徑，凝血因子激活，凝血酶水平增高；另外，腫瘤患者長期臥床、靜脈置管等因素也是血液高凝狀態(tài)原因。

表4 凝血纖溶標志物的診斷效能評價Tab 4 Diagnostic performance comparison of blood coagulation indicators

圖1 多項凝血纖溶標志物的ROC曲線分析。TM、TAT、PIC、t-PAIC、D-D及FDP的曲線下面積分別為0.770、0.771、0.669、0.671、0.819、0.816（P＜0.05）。Fig 1 ROC analysis of blood coagulation indicators for diagnosisof thromboembolism.Area under the receiver operating characteristic curve (AUROC) for TM (0.770),TAT (0.771),PIC(0.669),t-PAIC (0.671),D-D (0.819),FDP (0.816)(P＜0.05).

其次，凝血途徑激活，抗凝系統(tǒng)也相應(yīng)活躍，以穩(wěn)定機體的凝血功能平衡。本研究中肺癌血栓組TM和TAT水平高于非血栓組，提示在肺癌栓塞癥患者體內(nèi)，TM和TAT水平增高與血栓的發(fā)生密切相關(guān)。TM是血管內(nèi)皮損傷的標志物，其水平增高是各種因素對內(nèi)皮影響的綜合反映，肺癌患者內(nèi)皮損傷后TM釋放入血，凝血功能增強，同時機體啟動相應(yīng)代償機制激活抗凝系統(tǒng)，彌補凝血抗凝纖溶系統(tǒng)平衡的偏移。

最后，隨著凝血抗凝途徑活躍，纖溶系統(tǒng)亦相應(yīng)激活。血管內(nèi)皮細胞釋放的凝血酶可引起纖溶系統(tǒng)的被動活化，交聯(lián)的纖維蛋白水解，繼發(fā)性纖溶過程形成D二聚體和纖維蛋白原降解產(chǎn)物FDP，側(cè)面反映肺癌患者的血栓形成過程[9,10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺癌患者血栓組D二聚體和FDP水平高于非血栓組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），也印證了此過程。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺癌患者血栓組PIC水平和t-PAIC水平高于非血栓組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示在纖維蛋白溶解過程中，患者體內(nèi)纖溶活性降低，凝血纖溶平衡向血栓形成方向偏移，進一步證實血栓分子標志物的增高與肺癌血栓栓塞癥的發(fā)生緊密相關(guān)[11]。

另外，本研究ROC診斷效能分析結(jié)果顯示，TM、TAT、PIC、t-PAIC、D-D及FDP均對肺癌患者血栓形成有一定診斷價值，其中D-D的曲線下面積（area under curve,AUC）為0.819（P＜0.05），優(yōu)于其余幾項凝血標志物，當D-D cut-off值為1.87 mg/L時，靈敏度為72.4%，特異性71.1%。我們認為，肺癌術(shù)后置管患者體內(nèi)多項血栓生物標志物水平升高，反映凝血、抗凝和纖溶活性增強，其變化水平與血栓的發(fā)生密切相關(guān)。D-D作為繼發(fā)性纖溶激活的高敏指標，雖靈敏度更高，但本研究的其它五項指標中TM和TAT作為凝血與抗凝系統(tǒng)的代表，ROC曲線下面積均在0.75以上，亦具有較好的診斷效能。提示我們在監(jiān)測和關(guān)注肺癌術(shù)后靜脈置管患者凝血功能的過程中，更應(yīng)該綜合患者情況，全面關(guān)注患者凝血抗凝纖溶，多點監(jiān)測，以利于預防血栓栓塞癥的發(fā)生[12-14]。

綜上所述，肺癌術(shù)后置管患者體內(nèi)凝血和纖溶活性增強，早期監(jiān)測凝血和纖溶標志物發(fā)現(xiàn)患者血液高凝狀態(tài)，預防抗凝治療，減少肺癌患者術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生，對改善患者預后具有重要意義。