王高祥 熊燃 吳漢然 徐廣文 李彩偉 孫效輝 解明然

肺癌發(fā)病率和死亡率在全世界范圍內一直居于所有惡性腫瘤之首[1,2]。肺癌的組織學類型包括小細胞肺癌和非小細胞肺癌，其中非小細胞肺癌占80%以上，腺癌是非小細胞肺癌中最常見的病理類型[3,4]。腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原發(fā)瘤引起癥狀前即已轉移。手術是可切除非小細胞肺癌的主要治療手段，但單一手術治療對大多數(shù)肺癌患者是不夠的。因此，如何挑選出術后復發(fā)和轉移的高危患者并給予適當?shù)呐R床干預是學術界研究熱點之一。腫瘤-淋巴結-轉移（tumor-node-metastasis,TNM）分期是臨床上最常用的肺癌預后評價指標，但相同TNM分期患者的預后卻不盡相同。近年來，越來越多的生物學指標和數(shù)學模型被用于肺癌患者預后的預測并指導臨床的治療[5,6]。但很多生物學指標檢測價格昂貴，不能作為常規(guī)檢查而廣泛使用。

外周血中性粒細胞計數(shù)與外周血淋巴細胞計數(shù)比（neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR）最早于1995年由Satoml提出，其計算公式為NLR=外周血中性粒細胞計數(shù)（×109/L）/外周血淋巴細胞計數(shù)（×109/L）。文獻[7-11]報道，NLR對胃癌、結直腸癌、胰腺癌等多種惡性腫瘤的預后有顯著影響，更高的NLR值提示預后不良。但其對可切除肺腺癌患者預后是否有影響，目前研究較少。本研究收集安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院2011年1月-2012年12月術后病理診斷為肺腺癌患者共163例，分析其NLR值并進行分組，比較分析兩組患者臨床病理資料、中位生存期和遠期生存率情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院胸外科2011年1月-2012年12月接受肺癌根治術，術后病理證實為肺腺癌患者342例。納入標準：①術后病理證實為肺腺癌；②接受系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃；③手術為肺葉切除、聯(lián)合肺葉切除或全肺切除，并為R0切除（腫瘤完全切除，沒有殘留）。排除標準：①R1（病理學顯微鏡下看到有切緣腫瘤的殘留）或R2（肉眼就可以看到腫瘤的殘留）切除患者；②術前接受過新輔助治療；③接受亞肺葉切除或未行系統(tǒng)性淋巴結清掃；④病例資料不完整。

基于以上標準，共163例患者納入本研究。其中男性94例，女性69例；I期64例，II期37例，III期62例。

治療前檢查包括：胸、上腹部計算機斷層掃描（computed tomography,CT）增強、顱腦磁共振檢查（magnetic resonance,MR）（平掃+增強）、骨掃描、電子支氣管鏡、心電圖、肺功能，年齡＞65歲患者加做超聲心動圖，術前化驗為常規(guī)。腫瘤分期采用國際肺癌研究協(xié)會（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）第8版TNM分期系統(tǒng)。

1.2 NLR計算方法 所有患者均在手術前1周內抽血檢測血常規(guī)和生化檢查，根據(jù)其結果，計算NLR值，計算公式為NLR=外周血中性粒細胞計數(shù)（×109/L）/外周血淋巴細胞計數(shù)（×109/L）。

1.3 治療方法 手術方式包括肺葉切除150例，全肺切除13例。肺葉切除病例中包括單純肺葉切除112例，袖式切除14例，聯(lián)合肺葉切除24例。術中根據(jù)淋巴結分布圖，系統(tǒng)清掃N1和N2站淋巴結。右肺癌清掃第2R、4R、7、8、9組縱隔淋巴結及肺葉間淋巴結，左肺癌清掃4組-9組縱隔淋巴結及肺葉間淋巴結。術后56例（34.4%）接受輔助性化療，其中，48例接受4個周期足量化療，8例因不能耐受或主觀拒絕未能完成4個周期化療。主要化療方案包括：多西他賽+鉑類、培美曲塞+鉑類、長春瑞濱+鉑類、吉西他濱+鉑類等。7例（4.3%）患者術后接受輔助性放療。

1.4 觀察指標 觀察術前NLR水平與患者臨床病理資料的關系，和術前NLR水平對肺腺癌患者5年生存率的影響。

1.5 隨訪及統(tǒng)計學方法 采用門診定期復診和電話隨訪兩種方式進行隨訪，術后第1年每3個月隨訪1次，第2年每半年隨訪1次，從第3年起每年隨訪1次，獲取相關臨床信息（包括胸、腦CT，骨掃描，腹部和腎上腺超聲等）和患者生存情況。應用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，應用卡方檢驗比較兩組患者臨床病理資料。通過以5年生存為終點繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve,ROC）來評估5年總生存時間的敏感性和特異性，并通過計算正確指數(shù)（Youden指數(shù)）來決定NLR的最佳臨界值（cut-off值）（圖1），然后以最佳cut-off值分為高NLR組和低NLR組。生存率根據(jù)Kaplan-Meier法計算，以Log-rank檢驗分析組間生存率的差異并作趨勢檢驗。采用Cox模型進行多因素生存分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NLR臨界值確定 通過5年生存率作為終點來繪制NLR的ROC（圖1），并通過計算Youden指數(shù)來確定最佳cut-off值，Youden指數(shù)=敏感度-（1-特異度）。ROC下面積為0.814，當NLR值為2.96時，敏感度為77.5%，特異度為75.9%，Youden指數(shù)最大為0.534。因此，本研究將2.96作為最佳cut-off值，NLR≥2.96作為高NLR組，NLR＜2.96作為低NLR組。

2.2 NLR與患者臨床病理特征關系 全組患者NLR的平均值為3.30，最小為1.80，最大為6.87。兩組患者性別、年齡、吸煙史、外周血中性粒細胞計數(shù)、外周血淋巴細胞計數(shù)和有無接受放療方面無明顯差異（P＞0.05）。相對于低NLR組患者，高NLR組患者的TNM分期更晚，腫瘤直徑更長、接受輔助性化療的更多（P＜0.05）（表1）。

2.3 NLR和患者5年生存率的關系（圖2） 全組163例患者，隨訪過程中32例患者失訪，但163例患者都納入單、多因素分析。隨訪時間從2011年1月-2017年10月，總隨訪時間為82.0個月，中位隨訪時間68.0個月。全組患者中位生存期和第1年、3年、5年生存率分別為62.0個月和81.6%、72.4%、60.7%。高NLR組中位生存期和第1年、3年、5年生存率分別為52.0個月和73.3%、59.2%、37.0%。低NLR組中位生存期和第1年、3年、5年生存率分別為65.0個月和82.8%、74.1%、59.3%。低NLR組生存率明顯優(yōu)于高NLR組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。

2.4 影響患者預后的單因素及多因素分析 將患者臨床病理資料分別進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤最大徑、TNM分期、輔助性化療和NLR水平與患者生存率顯著相關（P＜0.05）（表2）。將患者臨床病理資料代入Cox模型進行多因素分析，結果顯示TNM分期和NLR水平是影響患者生存率的獨立預后因素（P＜0.05）（表3）。

表1 NLR與患者臨床病理特征關系Tab 1 Relationship between NLR and the clinicopathological features of the patients

圖1 ROC曲線選取最佳NLR值Fig 1 Receiver operating curve (ROC) analysis for the optimal cut-off value of neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR)

表3 影響生存率的預后因素的多因素分析Tab 3 Multivariate analysis of prognostic factors influencing survival rate

3 討論

如何判斷肺腺癌患者的預后，篩選出復發(fā)和轉移的高危患者，并對其實施早期干預，是臨床醫(yī)師面臨的重大課題之一。近年來，研究[12-14]表明系統(tǒng)性炎癥反應與多種實體腫瘤的預后相關。外周血白細胞亞群計數(shù)，尤其是中性粒細胞的增加和淋巴細胞的減少，可反映系統(tǒng)性炎癥反應的狀態(tài)。NLR是由外周血中性粒細胞總數(shù)和外周血淋巴細胞總數(shù)計算得出，其結果簡單易得。文獻[7-11]報道NLR對胃癌、結直腸癌、胰腺癌等多種惡性腫瘤的預后有顯著影響。本研究發(fā)現(xiàn)，術前NLR水平與根治性切除的肺腺癌患者的遠期生存率顯著相關，術前NLR水平高的患者的遠期生存率明顯降低。盡管TNM分期是可切除肺腺癌的主要預后判斷標準，但多因素預后分析結果顯示，術前NLR水平也是能夠很好判斷患者預后的獨立因素。

圖2 高組NLR與低組NLR生存曲線比較Fig 2 Kaplan-Meier curves of survival rate according to NLR

腫瘤進展引起的系統(tǒng)性炎癥反應會影響患者的免疫狀態(tài)。免疫狀態(tài)低下加速了腫瘤的進展，而腫瘤進展引起的惡性消耗進一步影響患者的免疫狀態(tài)，形成一個惡性循環(huán)。文獻報道，在胃癌、結直腸癌和胰腺癌的研究中，術前高NLR是影響患者遠期生存的獨立預后因素。本研究發(fā)現(xiàn)，術前高NLR組患者的中位生存期和5年生存率明顯差于低NLR組。Chen等[15]研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療的晚期胃癌患者中低NLR組的1年、3年、5年生存率均高于高NLR組。Gao等[16]研究1,281例食管鱗狀細胞癌發(fā)現(xiàn)，NLR水平是食管鱗狀細胞癌患者預后的獨立因素，NLR水平升高預示著不良的預后。我們認為其原因可能在于：①中性粒細胞增加能夠重建腫瘤細胞外基質的功能，從而促進腫瘤的生長和轉移；②中性粒細胞能夠抑制淋巴細胞對腫瘤細胞毒性作用和抑制T細胞擴散等功能；③淋巴細胞減少使其溶解和殺死腫瘤細胞的活性降低，進而促進腫瘤細胞的增值和遷移。因此肺腺癌患者中，NLR水平升高顯示免疫學反應在促進腫瘤發(fā)展和抗腫瘤中的一種不平衡狀態(tài)。

中性粒細胞是白細胞主要組成成分，除了在消滅腫瘤細胞中發(fā)揮作用外，在腫瘤生長刺激中也起著重要作用，其主要通過分泌不同的細胞因子、生長因子、蛋白酶及其他分子來發(fā)揮作用[17]。較高的中性粒細胞計數(shù)預示著體內炎癥較重，向著促進腫瘤方向進展。因此，較高的中性粒細胞計數(shù)預示著不良的預后。淋巴細胞是腫瘤細胞免疫調節(jié)的重要因素，對肺腺癌患者來說，較低的外周血淋巴細胞計數(shù)預示著不良的預后。但這兩個指標的敏感性均不強，本組病例中，大多數(shù)患者術前的總中性粒細胞計數(shù)和總淋巴細胞計數(shù)都是正常的。因此，相對于單純的外周血中性粒細胞計數(shù)或外周血淋巴結細胞計數(shù)監(jiān)測，術前NLR水平是評估肺腺癌患者預后更佳的臨床指標。

關于NLR的cut-off值，有的學者借鑒其他文獻中的cut-off值，亦有學者使用術前中位數(shù)來作為cut-off值。文獻[18-23]報道，NLR的cut-off值一般在2-5之間，不同腫瘤或不同地域的人群均存在異質性，其結果均對最佳cut-off值會有影響。另外，研究對數(shù)據(jù)的采集、整理、計算等存在各種因素的影響，因此采用中位數(shù)方法得到最佳cut-off值也是不夠嚴謹?shù)?。本研究通過繪制ROC曲線來評估5年生存率的敏感性及特異性，并通過計算Youden指數(shù)來決定NLR的最佳cut-off值，其研究結果更為可靠。

表2 影響生存率的預后因素的單因素分析Tab 2 Univariate analysis of prognostic factors influencing survival rate

綜上所述，NLR水平與根治性手術肺腺癌患者的預后顯著相關，術前高NLR的患者術后的遠期生存率低于術前低NLR的患者。因此，對術前高NLR的肺腺癌患者應予以更加密切的關注，及時干預腫瘤復發(fā)和轉移，以求獲得更好的預后。但是本研究是單中心回顧性分析，存在一定的病例選擇性偏倚。另一方面，本研究的樣本數(shù)較少，仍需要大樣本前瞻性研究來證實。