黃瑩 王春梅 張毅 寧雅嬋 隗立兵 宋禮坡 支修益 鄢丹 吉訓(xùn)明

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）是外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥，VTE包括下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）和肺動脈栓塞（pulmonary embolism,PE），下肢DVT是PE最常見的來源[1]。 由于術(shù)后VTE多無癥狀，起病隱匿，常常在臨床上被忽視。隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)胸外科術(shù)后VTE作為最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率并不容忽視[2]。

本文對我院接受胸外科手術(shù)并且術(shù)后入住重癥加強護理病房（intensive care unit,ICU）的患者的DVT發(fā)病情況及凝血狀態(tài)進行了分析?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年7月-2018年6月期間因胸外科手術(shù)入外科ICU并停留時間≥72 h的患者的資料，所有患者均接受了物理方法預(yù)防DVT（抗血栓壓力帶或間歇性壓力驅(qū)動裝置），均無下肢深靜脈置管，對完善下肢靜脈超聲和凝血功能、血栓彈力圖的患者納入研究。數(shù)據(jù)收集包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、診斷、手術(shù)名稱、血常規(guī)、凝血功能、血栓彈力圖等。

1.2 方法 術(shù)后48 h內(nèi)完成血常規(guī)、凝血四項、D-二聚體及血栓彈力圖檢查，采血前患者均未接受抗血小板或抗凝治療。入住ICU期間，每3天對患者進行下肢深靜脈超聲篩查，以靜脈管腔不能壓閉或僅能部分壓閉、血流不能完全充盈、管腔內(nèi)見異?；芈暈镈VT的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入患者50例，其中男性34例，女性16例（男女比例2.13:1），平均年齡（60.29±13.72）歲（22歲-80歲）。肺惡性腫瘤22例，食管惡性腫瘤12例，重癥肌無力合并胸腺瘤/胸腺增生11例，肺良性病變5例。手術(shù)方式包括：胸腔鏡下肺葉切除18例，胸腔鏡輔助小切口左全肺切除2例，胸膜活檢固定術(shù)3例，胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)4例，開放食管手術(shù)8例，胸腹腔鏡輔助食管切除4例，正中開胸擴大胸腺切除2例，胸腔鏡下擴大胸腺切除/縱隔腫物切除9例。

2.2 術(shù)后下肢DVT發(fā)生率 共有11例患者出現(xiàn)下肢DVT（22%），累及15條肢體（左下肢5例，右下肢2例，雙下肢4例），均為小腿深靜脈血栓，其中累及肌間靜脈者10例，累及脛后靜脈/腓靜脈者2例，發(fā)現(xiàn)下肢DVT時間為5.2 d（1 d-14 d）。

11例患者中，男性10例，女性1例，男女比例10:1，男性發(fā)生術(shù)后DVT的比例為29.4%（10/34），女性為6.3%（1/16）。肺惡性腫瘤者6例（6/22,27.3%），食道惡性腫瘤2例（2/12,16.7%），重癥肌無力3例（3/12,25.0%）。惡性腫瘤的DVT發(fā)生率為23.5%（8/34），非惡性腫瘤的發(fā)生率為18.6%（3/16）。

2.3 術(shù)后凝血功能與下肢DVT的發(fā)生 比較發(fā)生血栓和未發(fā)生血栓組的血小板計數(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體、血栓彈力圖的R值、K值、α角和MA值，除活化部分凝血活酶時間發(fā)生血栓組較未發(fā)生組顯著延長外[(42.3±4.27) svs(38.3±4.11) s,P=0.022]，余均無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

3 討論

VTE是外科術(shù)后常見并發(fā)癥之一，雖然近年來越來越受到重視，但在胸外科術(shù)后患者VTE的防治方面，還缺乏權(quán)威的指南或共識，臨床實際上對胸外科術(shù)后VTE的發(fā)生率及防治現(xiàn)狀亦不容樂觀[3]。

本組患者的下肢DVT發(fā)生率為22.0%，略高于國內(nèi)其他文獻報道[4]，其中肺惡性腫瘤術(shù)后下肢DVT發(fā)生率為27.3%，這與本組患者均入住ICU時間較長、病情相對較重、臥床時間延長有關(guān)。但本組所有患者均接受了物理方法預(yù)防下肢DVT，發(fā)生率仍如此之高，確實值得重視并有必要探討進一步采用藥物預(yù)防DVT的價值。發(fā)生下肢DVT的11例患者均為小腿深靜脈血栓，此類血栓臨床上往往沒有任何癥狀，但若不加干預(yù)，相當(dāng)一部分患者會進展至大腿血栓甚至發(fā)生肺栓塞，而抗凝治療能夠阻止其進展[5,6]。

本研究中惡性腫瘤的DVT發(fā)生率高于非惡性腫瘤的DVT發(fā)生率（23.5%vs18.6%），且男性在術(shù)后發(fā)生DVT的患者中占絕大多數(shù)（10/11），男性發(fā)生術(shù)后DVT的比例為29.4%，女性為6.3%，這與余開顏、任康奇等[7,8]的研究有相似之處，但后者亦未能發(fā)現(xiàn)性別在統(tǒng)計學(xué)上的差異。

本研究對比了兩組患者的不同方法測量的凝血狀態(tài)，除了活化部分凝血活酶時間發(fā)生血栓組較未發(fā)生血栓組明顯延長外，余均無統(tǒng)計學(xué)差異。但值得關(guān)注的是，凝血功能檢測中，除了D-二聚體外，其余指標(biāo)在發(fā)生血栓組均較未發(fā)生血栓組傾向于低凝，而在血栓彈力圖檢測中，反映凝血因子活性的R值，發(fā)生血栓組較未發(fā)生血栓組傾向于高凝。分析其原因，可能是由于凝血功能檢測僅對血漿進行分析，缺少了血小板的相互作用，而血栓彈力圖對全血進行分析，后者更能夠反映患者體內(nèi)全面、真實的凝血狀態(tài)[9,10]。當(dāng)然，該假設(shè)仍須更大樣本量研究驗證，其機制亦須進一步深入研究。D-二聚體陰性雖然可以除外血栓形成，但由于術(shù)后大多數(shù)患者的D-二聚體也會升高[11]，難以將D-二聚體作為術(shù)后篩查血栓形成的指標(biāo)，而床旁靜脈超聲檢測是一種無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟的篩查手段，對于早期發(fā)現(xiàn)DVT并及時干預(yù)有著重要的積極意義。

表1 發(fā)生下肢DVT和未發(fā)生下肢DVT患者凝血指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of coagulation indices between lower extremity deep venous thrombosis (DVT) and non-DVT patients

本研究作為回顧性研究有其固有的局限性，樣本量偏少使結(jié)果可能產(chǎn)生一些偏倚。本文通過總結(jié)胸科術(shù)后重癥患者下肢DVT的發(fā)生率，揭示了下肢DVT在胸科術(shù)后危重患者高發(fā)的現(xiàn)狀，提示了胸科術(shù)后患者進行血栓篩查的必要性；通過對不同方法測得的凝血指標(biāo)進行分析，認(rèn)為血栓彈力圖可能更有助于判斷體內(nèi)真實的凝血因子活性，但仍需更大樣本的研究和對其機制進行深入研究。